Никогда стоматология не была такой увлекательной, как сегодня. Развитие новых материалов, таких как керамика и композиты, которые можно приклеить к тканям зуба при помощи адгезивов, позволяет стоматологам выполнять разнообразные эстетические реставрации, возвращающие пациентам не только функцию полностью или частично отсутствующих зубов, но также их естественный внешний вид, таким образом, повышая самооценку пациентов. Однако, эти материалы намного более чувствительны к ошибкам, чем металлические, которые применялись в прошлом. Вот почему, если с ними неосторожно обращаться, неточно установить в хорошо отпрепарированное ложе, то они быстро выйдут из строя.

Таким образом, т.к. стоматологические манипуляции стали более сложными, многие клиницисты стали использовать оптическое увеличение в своей практике. Наиболее широко распространены лупы, и даже, несмотря на то, что они улучшают видимость рабочего поля, лупы имеют ограничения: такие как, сходящееся зрение, дефицитное увеличение, искажение изображения, нарушение цвета, малая глубина фокуса, усеченное рабочее поле и утомляемость при продолжительном использовании.

Операционный микроскоп (ОМ) с другой стороны позволяет выполнять увеличение деталей, обладает более высокой гибкостью при увеличении изображения, отличная визуализация рабочего поля, самое лучшее освещение из возможных и наиболее удобная рабочая поза. В сущности ОМ состоит из оптической насадки, источника света и подвесного устройства. Встроенная в ОМ механическая оптическая насадка имеет фиксированные уровни увеличения, которые можно менять в соответствии с потребностями оператора, и обычно дает увеличение от 3 до 30 раз. Оптика ОМ с фокусом на бесконечность предоставляет параллельное зрение, которое дает такое же непринужденное, расслабленное зрительное восприятие, как в случае если мы смотрим на горизонт, вместо конвергенции глаз, как в случае наблюдений с использованием луп или даже невооруженными глазами. Качество освещения, обеспечиваемое ОМ, также важно, как и его увеличение, в том, что касается улучшения разрешения изображения. Освещенность, обеспечиваемая ОМ, примерно 100 000 люкс, и она коаксиальна с осью наблюдения, что делает поле зрения бестеневым. Наиболее часто ОМ применяется в эндодонтии, затем в пародонтологии и затем в десневой пластической микрохирургии. В реставрационной и ортопедической стоматологии применение ОМ все еще находится на самых ранних стадиях. Многие стоматологи-реставраторы, которые имеют ОМ в своем кабинете, обычно используют его только для передних зубов, изредка и для оценки области препарирования и реставрации. Это огромный пробел в применении важного устройства.

Работа с ОМ позволяет более консервативно обрабатывать полости, более точное введение реставрационных материалов, более качественная финишная обработка реставраций и более точная диагностика кариозных поражений и старых реставраций, требующих замены. В последнем случае, удаление старых эстетических материалов может выполняться с наименьшей потерей здоровых тканей зуба. Вкратце, пациенты будут получать выгоду от надежности и качества лечения, которое они получают, а стоматологи, т.к. они будут работать при наилучших условиях визуализации и освещения, получат наиболее высокую возможность достижения совершенства. ОМ позволяет визуализировать текстуру поверхности и детали анатомических структур, реставрационных материалов и ортопедических компонентов, которые были не видны, даже под лупами. Это количество деталей дает возможность улучшить методики, которые уже использовались врачом ранее, и разработать другие, которые были бы невообразимы с невооруженными глазами.

Другое важное преимущество – это документирование стоматологического лечения, которое можно выполнять непосредственно в оптической насадке ОМ, без необходимости перерыва в лечении или ухода с операционного поля. Использование делителя луча в оптической насадке ОМ позволяет присоединение цифровых фото и видеокамер, которые могут фиксировать изображение во время выполнения лечения.

Несмотря на то, что операционные микроскопы могут значительно улучшить стоматологическое лечение, существуют некоторые недостатки, особенно на первоначальных этапах. Возможно наиболее значимый из них – это необходимость специальной тренировки: т.к. ОМ имеет ограниченное рабочее поле, 55 мм при низком увеличении и 11 мм при высоком. Оператор, использующий ОМ, не может видеть свои руки или пальцы. Видна может быть только верхушка инструментов, и инструменты применяются деликатными движениями с малой амплитудой. Развитие этих навыков не должно происходить в полости рта пациента. Необходимо практиковаться где-нибудь в другом месте, например, в зуботехнической лаборатории. Другие недостатки заключаются в довольно высокой первоначальной стоимости оборудования и инструментов, необходимость переучивания вспомогательного персонала, и адаптационный период для парадигм нового лечения и позиции оператора.

Вначале, будет больше времени тратиться на реставрационные процедуры, могут вырасти издержки на лечение и уменьшится первоначальная производительность, кроме того необходимо корректировать расписание. Однако, спустя время, медленно оператор вернется к своей исходной скорости, и может даже стать быстрее, т.к. более лучшая визуализация и точные движения уменьшают количество ошибок.

После периода адаптации не будет реставрационного лечения, которого нельзя бы было выполнить с ОМ, и с более превосходными результатами за счет более лучшего применения стоматологических материалов и реставрационных методик. С каждой процедурой микроскоп становится проще в применении, до тех пор пока в итоге все лечение можно будет выполнять с использованием ОМ.

Фото 14а – 14е демонстрируют клинический случай прямого восстановления композитом после ортодонтического лечения, и как достигалась биомиметика с использованием увеличения втечении всей процедуры.

Для того, чтобы действительно внедрить ОМ в свою практику, важно учитывать три фактора:

1. Оборудование и инструменты: помимо приобретения микроскопа с правильной оптикой, необходимы наклоняемые бинокуляры для того, чтобы сохранять тело оператора в правильном положении. Микроскоп должен располагаться в позиции, которая позволит маневрировать вокруг головы пациента без ограничения доступа к ротовой полости для врача. Также необходимы некоторые специальные инструменты, в зависимости от вида лечения, которое будет выполняться стоматологом, но один из наиболее важных предметов, относящийся к ежедневной практике, - это внутриротовые зеркала различных размеров с передней отражающей поверхностью, т.к. часто будет необходимость в непрямом зрении. Кроме постоянного использования коффердама, также необходимы ретракторы губ и щек различной формы, чтобы сделать более легким доступ к полости рта. Это маленькие детали, которые сделают применение ОМ более удобным.

2. Правильная подготовка оператора: как мы ранее упоминали, вначале должна быть тренировка на моделях, чтобы стоматолог получил представление о мелких движениях в более узком поле зрения, т.к. это требуется при использовании ОМ. Также необходима тренировка непрямого зрения, например, при препарировании боковых зубов верхней челюсти. Кроме того, важно не использовать нереалистичные уровни увеличения для небольших, хорошо различимых проблем. Высокое увеличение должно использоваться только изредка, так как сильно уменьшается размер рабочего поля и глубина зрения.

3. Правильная тренировка вспомогательного персонала: так как периферическое зрение сильно ограничено, ассистент должен укладывать большинство инструментов в руку оператора, и передавать их в правильном положении. Следовательно, нужно иметь или дополнительные бинокуляры, присоединенные к делителю луча оптической насадки ОМ, или видео экран. Последний, по-нашему мнению, более предпочтителен, потому что очень важно, чтобы ассистент имел возможность макровидения процесса лечения, и в тоже время мог контролировать состояние пациента.

Применение ОМ в стоматологии и развитие соответствующих методик лечения возрастает очень медленно. Однако, увеличивается одобрение использования ОМ известными стоматологами и университетами. Применение увеличения по-тихоньку становится стандартом лечения, так как оно оставляет впечатление очевидного превосходного результата во всех реставрационных методиках, и как следствие, повышает долговечность реставраций.

Список литературы:

Campos GV. Operatory microscopy in dentistry. International Journal of Brazilian Dentistry 2007; v.3 1:80 - 84.

Clark DJ. A glance at what to look for when purchasing a new microscope. Dent Today Aug 2005; pg. 100.

Clark DJ. The bar is raised. Dent Today Oct 2006.

Clark DJ. The big push to clinical microscopes in aesthetic dentistry. Contemporary aesthetics and restorative practice. Nov 2005; pg 30 - 33

Friedman MJ, Landesman HM. Microscope-assisted precision (MAP) dentistry. A challenge for new knowledge. J Calif Dent Assoc 1998; 26:900-905.

Friedman M, Mora A, Schmidt R. Microscope-assisted precision dentistry. Compend Contin Educ Dent 1999; 20:723-735.

Gondim E Jr, Murgel CAF, Sousa Filho FJ. Microsc?piocirurgico: la nueva frontera de la odontolog?a cl?nica delsiglo. Fola/Oral 1997;3:147-152.

Sheets CG, Paquette JM, Hatate K. The clinical microscope in an aaesthetic restorative practice. J Esthet Restor Dent 2001; 13:187-200.

Worschech CC, Moura JR Jr, Fonseca DM. Micro-operative dentistry: Why do it? Quintessence Dent Technol 2007; 30:199 -205.

Автор: Jose Roberto Moura Jr, DDS, MS, Private Practice, Taubate, BrazilJerome Rothstein, DDS, MHA

Источник: INTERNATIONAL DENTISTRY SA VOL. 10, NO. 5

Перевод:

Уханов М.М.- младший научный сотрудник отделения современных технологий протезирования ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ.

E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Источник: Стоматология.бай