Рекламодателям

Предлагаем Вам разместить рекламу на страницах портала stom.by
Размещение рекламы у нас - верный шаг на пути становления репутации Вашей компании.
подробнее...

Реклама

Кстати, наш эвакуатор в Москве выручит в трудную минуту.
подробнее...

Натяжные потолки компании Labell
подробнее...

Осложненные переломы коронок зубов. Бондинг отколотых фрагментов
Переломы коронок составляют большую часть травматических повреждений постоянных зубов. Примерно четверть популяции людей в возрасте до 18 лет получают травму фронтальных зубов, сопровождающуюся переломом коронок. Центральные резцы верхней челюсти имеют большее влияние на внешний вид, чем все остальные зубы. Реставрация поврежденных резцов важна как эстетически, так и функционально. Необходимо быстрое, консервативное лечение с хорошим эстетическим результатом.



Перевод Суркина Александра Юрьевича
www.alex-dent.by.ru

    Осложненные переломы коронок зубов характеризуются обнажением пульпы. В данной статье освещается один из путей лечения осложненных переломов коронок, включая вопросы бондинга фрагментов и терапию обнаженной пульпы.
    У пациентов с травмой зубов, первым должно оцениваться общее соматическое состояние. Если общее состояние пациента стабильное и имеется изолированное повреждение зубов, то после тщательной оценки состояния пародонта, пульпы, твердых тканей зубов и окклюзии определяется план лечения.

Оценка состояния пародонта
    Проведенное под местной анестезией осторожное зондирование периодонта вокруг поврежденного зуба поможет определить уровень перелома коронки и наличие вертикального перелома корня.
    Если линия перелома проходит над десной (Пациент № 1), то процедура бондинга отломков не представляет сложностей.
    При поддесневом (Пациент № 2) или внутриальвеолярном переломе, могут потребоваться дополнительные манипуляции – ортодонтическое вытягивание или хирургическое обнажение места перелома для реставрации с помощью штифтовой конструкции и искусственной коронки.
    Прогноз состояния пародонта зависит от биологической ширины 6 – соотношения костной ткани альвеолярного гребня и десны. Альвеолярный гребень должен находиться не ниже 3 мм от десны.
    Хирургические манипуляции по удлинению клинической коронки, такие как лоскутные операции, пластика альвеолярного гребня, иссечение избытков десны, могут изменить соотношение костной ткани и десны и вызвать рецессию десневого края.
    Пациент должен быть предупрежден о возможности рецессии десневого края.

Оценка состояния пульпы
    Состояние пульпы и степень сформированности корня зуба оценивают с помощью тестов на жизнеспособность пульпы и периапикальных рентгенограмм.
    При травме зубов с обнажением пульпы главной задачей является выбор лечебной техники для сохранения жизнеспособности пульпы, так как самопроизвольного заживления не бывает и без лечения происходит некроз пульпы.
    При лечении травмированных зубов могут применяться методы c сохранением или без сохранения жизнеспособной пульпы.
    Выбор тактики лечения зависит от объема вскрытия пульпы, времени, прошедшего с момента травмы и степени сформированности корня.

Лечебное покрытие пульпы зуба
    Лечебное покрытие пульпы зуба показано при небольших обнажениях пульпы в первые 24 часа после травмы. Обнаженный участок пульпы покрывается препаратом на основе гидроокиси кальция. Считается, что в первые 24 часа после травмы, при небольших обнажениях механическое повреждение и воспалительный процесс в пульпе не может расространяться глубже слоя некроза, вызванного гидроокисью кальция. Таким образом, стимуляция дентиногенеза направлена на здоровую пульпу, а бактериальное загрязнение линии перелома и раны пульпы исключается сильным щелочным воздействием гидроокиси кальция.
    В настоящее время есть и другие материалы для лечебного покрытия пульпы зуба, такие как Mineral trioxide aggregate (MTA) (Tulsa Dental, a division of Dentsply International, Tulsa, OK 74135; (800) 379-3432). Однако существенным недостатком MTA является его темно-серый цвет, хотя и ведутся работы по получению его более светлого аналога.

Пульпотомия
    При классической пульпотомии проводят полное удаление коронковой пульпы с покрытием раны корневой пульпы лечебной повязкой из гидроокиси кальция.
    При частичной пульпотомии (по Cvek), алмазным бором с помощью высокоскоростного турбинного наконечника удаляют поврежденную и воспаленную пульпу до уровня здоровой ткани, после чего проводят гемостаз и образовавшуюся раневую поверхность закрывают лечебной повязкой из гидроокиси кальция. Глубина ампутации зависит от объема обнажения пульпы и времени, прошедшего с момента травмы (Пациент № 1). 7-10 Частичная пульпотомия менее травматична, сохраняет возможность нормального дентиногенеза, особенно в области шейки зуба. Сохранение части коронковой пульпы облегчает проведение тестов на витальность пульпы, в частности – температурной пробы. В последующем, в большинстве случаев, не требуется эндодонтическое лечение и восстановление коронковой части с помощью внутриканальных штифтов. По сравнению с простой лечебной повязкой, частичная пульпотомия обеспечивает лучший контроль раневой поверхности и более эффективную защиту пульпы. По мнению автора, именно это одна из главных причин успешного исхода данного лечения.

Пульпэктомия
    Пульпэктомия показана при невозможности проведения консервативных методов лечения (Пациент № 2). В случае несформированных зубов проводится пульпэктомия с последующей апексфиксацией.

Подготовка культи зуба и отколотых фрагментов к бондингу
    При незначительных повреждениях фрагментов перед бондингом проводиться только дезинфекция культи зуба и фрагмента 0,12 % раствором хлоргексидина.
    При множественном переломе коронки, перед бондингом необходимо собрать отколотые фрагменты воедино с помощью композитного материала.
    Для улучшения ретенции, наряду с применением техники кислотного протравливания и современных бондинговых систем 10,11, можно использовать парапульпарные штифты, а после депульпации – внутриканальные штифты и поднутрения в полости зуба.
    В последние годы, более консервативный метод с применением композитных материалов и стеклоиономеров, считается предпочтительным. 12-15 Исследования Andreasen et al. показали, что после бондинга фрагментов зубы имеют до 60 % прочности интактных зубов, что обосновывает применение этого метода как альтернативы композитной реставрации 10.
    Для улучшения ретенции предлагается формировать круговой скос эмали или внутреннюю V-образную вырезку на культе зуба и фрагменте (Рис. № 1). Однако некоторые исследования показывают, что при препарировании кругового скоса или без такового, существенных различий в ретенции нет 16, другие источники сообщают, что прочность соединения улучшается при формировании скоса и использовании композитного материала для закрытия линии перелома 17. Однако показания для препарирования скоса определяются особенностями каждого случая. Если фрагменты зуба повреждены, то наружный скос улучшает эстетичность реставрации. В то же время, после пульпотомии по Cvek зуб не требует формирования наружного скоса, так как уже имеет внутреннюю вырезку.

Оценка окклюзионных взаимоотношений
    Исключительно важно выверять окклюзию после бондинга фрагментов. Окклюзионная перегрузка наиболее вероятная причина неудачной реставрации. Чтобы перенести часть окклюзионной нагрузки с отколотого фрагмента на апикальную часть коронки зуба, можно покрыть вестибулярную поверхность зуба керамическим вениром.
 

Рис. 1. Варианты скоса (фальца) при бондинге фрагментов.

 
 

Клинические случаи

Пациент № 1.
    Девочка 11 лет, получила травму центральных резцов верхней челюсти при падении на  тротуар (Рис. №№ 2А, 2В). Мама ребенка положила два отколотых фрагмента в молоко и через 4 часа после травмы ребенок был направлен их семейным стоматологом к автору статьи.
 

Рис. 2A. Исходное состояние зубов 11, 21.
 Рис. 2B. Исходное состояние зубов 11, 21.

 
    После всестороннего обследования и оценки общего состояния, было установлено, что имеется изолированная травма центральных резцов верхней челюсти.
    Осмотр полости рта показал, что зуб № 11 имел перелом коронки в пределах эмали и дентина, а зуб № 21 – перелом коронки со вскрытием пульпы. При рентгенологическом исследовании установлено, что корни зубов полностью сформированы (Рис. № 2С). Зубы нормально реагировали на температурную пробу (Endo-Ice? Refrigerant Spray, Hygenic, a division of Coltene/Whaledent, Mahwah, NJ 07430; (800) 221-3046). Вертикальная перкуссия зубов была болезненной, но подвижности не было.
    Была проведена местная анестезия двумя карпулами 2 % лидокаина с адреналином 1/100000. Отколотые фрагменты зубов очищены и продезинфицированы 0,12 % раствором хлоргексидина (Рис. № 2D).
 

Рис. 2C. Исходная  рентгенограмма
Рис. 2D. Фрагменты перед бондингом

 
Операционное поле изолировано коффердамом. На зубе № 21 проведена частичная пульпотомия по Cvek. С помощью стерильного турбинного цилиндрического бора с мелкой алмазной крошкой (fine) под обильным водяным охлаждением было удалено около 2 мм пульпы. Кровотечение из раны пульпы остановлено прижатием влажным ватным шариком в течение 30 секунд (Рис. № 2Е). Рана закрыта лечебной повязкой из твердеющей композиции на основе гидроксида кальция (Рис. № 2F). На внутренних поверхностях фрагментов отпрепарирована V-образная вырезка (внутренний скос) (Рис. № 1). Внутренние поверхности культей зубов и фрагментов протравливались 37 % фосфорной кислотой 20 секунд, затем кислота тщательно смывалась. В качестве бонда применялась система All-Bond® 2 Adhesive System (Bisco Dental Products, Schaumburg, IL 60193; (800) 247-3368). Затем на фрагменты нанесен фиксирующий наполненный композитный цемент двойного отверждения  Liner FTM (Bisco Dental Products, Schaumburg, IL 60193; (800) 247-3368). Фрагменты крепко прижимались к зубам, излишки цемента удалены до светоотверждения. Проведено светоотверждение с вестибулярной и небной стороны по 30 секунд.
 

Рис. 2E. Поврежденные зубы после пульпотомии. 
Проведен гемостаз.
Рис. 2F. Нанесена гидроокись кальция.

 

Рис. 2G. Состояние после реставрации. 
Фрагменты зубов выведены из окклюзии.
Рис. 2H. Состояние после реставрации.

 
После снятия коффердама выверена окклюзия, особенно при протрузивных движениях нижней челюсти (Рис. № 2G). Непосредственно после реставрации, из-за пересушивания, фрагменты имеют матовый оттенок, который затем исчезает (Рис. № 2Н). Для контроля положения лечебной прокладки и фрагментов получена рентгенограмма (Рис. № 2I).
 

Рис. 2I. Рентгенограмма после реставрации. 

 
Диспансерные осмотры проводились через 1, 6, 12 месяцев после травмы. Во всех случаях зубы оставались витальными.

Пациент № 2.
    Пациент 27 лет получил травму 21 зуба в результате удара молотком. Пациент сообщил автору статьи, что на следующий день он приглашен на свадьбу в качестве друга жениха, и ему необходимо хорошо выглядеть на фотографиях.
 

Рис. 3A. Исходное состояние зуба 21.
Рис. 3B. Исходное состояние зуба 21.

 

Рис. 3C. Вид после удаления фрагмента.
Рис. 3D. Состояние фрагмента до очистки и дезинфекции.

 

Рис. 3E. Состояние после реставрации.
Фрагмент выведен из окклюзии.
Рис. 3F. Состояние после реставрации.

 
    После всестороннего обследования установлено, что имеется изолированный перелом коронки левого центрального резца верхней челюсти со вскрытием пульпы (Рис. № 3А-3С) и травма прилегающего к коронке периодонта. При рентгенологическом исследовании выявлено, что корень зуба не поврежден и нет признаков вывиха.
    Была проведена местная анестезия одной карпулой 2 % лидокаина с адреналином 1/100000 и одной карпулой 2 % лидокаина с адреналином 1/50000. Операционное поле изолировалось с помощью коффердама. Проведено эндодонтическое лечение. Отколотый фрагмент коронки (Рис. № 3D) очищен и помещен в 2,5 % раствор гипохлорита натрия на 10 минут для удаления оставшихся мягких тканей и дезинфекции. Внутренние поверхности  культи зуба и фрагмента протравливались 37 % фосфорной кислотой 25 секунд, затем кислота тщательно смывалась. В качестве бонда применялась система All-Bond® 2 Adhesive System (Bisco Dental Products, Schaumburg, IL 60193; (800) 247-3368). На обе поверхности был нанесен фиксирующий наполненный композитный цемент двойного отверждения  Liner F? (Bisco Dental Products, Schaumburg, IL 60193; (800) 247-3368). Фрагмент крепко прижимался к зубу, излишки цемента удалены. Проведено светоотверждение с вестибулярной и небной стороны по 30 секунд. После снятия коффердама, зуб несколько выведен из окклюзии (Рис. № 3Е). Пациента удовлетворил внешний вид реставрации (Рис. № 3F). При плановом осмотре через 2 недели пациент не предъявлял жалоб и фрагмент был стабильным. Затем пациент был направлен к своему семейному стоматологу для изготовления долговременной реставрации.

Заключение
    В статье описан вариант наиболее консервативного лечения осложненных переломов коронок резцов верхней челюсти. Предлагаемая техника исключает проблемы неоднородной стираемости реставрационного материала и твердых тканей зубов, трудности подбора цвета, и сложности восстановления исходной анатомической формы. В то же время, всегда остается возможность проведения реставрации посредством иной техники. Основываясь на личном опыте автора, а также, судя по публикациям, посвященным данной теме, 12,18 данные реставрации могут функционировать в течение нескольких лет.

 

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ



Источник: www.dfa.ru

 

Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, чтобы иметь возможность оставлять комментарии