Автор:О. Ю. Кузьминская, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста Смоленской государственной медицинской академии

Строение твердых тканей временных зубов значительно отличается от зубов постоянных прежде всего тонким слоем дентина, имеющим короткие и широкие дентинные канальцы, наличием в эмали и дентине меньшего количества неорганических веществ (кальция, фосфора, фтора), а также большего количества воды и органических соединений (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма временного моляра

Особенностями анатомии и физиологии временных зубов обусловлены клинические проявления кариеса. Основными отличиями клиники кариеса временных зубов являются:
• быстрое распространение процессов деминерализации и деструкции вглубь и по плоскости (рис. 2, 3);
• множественность кариозных поражений одного зуба, развитие циркулярного кариеса;
• локализация кариозных полостей не только на типичных поверхностях, но и в так называемых «иммунных зонах» (буграх, вестибулярных поверхностях);
• возможность проникновения инфекции по широким и коротким дентинным канальцам, отсутствие диагноза «глубокий кариес», часто бессимптомное течение пульпита, периодонтита.

Нередко можно услышать мнение о том, что, временные зубы лечить не надо, а если они болят, то их нужно удалять. Однако активное функционирование временных зубов имеет большое значение, а именно:
• полноценное жевание в период так называемого «молочного» прикуса сказывается на состоянии желудочно-кишечного тракта ребенка;
• разрушенные временные зубы являются очагами хронической инфекции, что может привести к аллергизации, сенсибилизации организма ребенка, а также к развитию очагово-обусловленных заболеваний;
• функциональная нагрузка при полноценном разжевывании пищи способствует правильному росту челюстей, развитию жевательных мышц;
• временные зубы участвуют в формировании звукопроизношения.

Рис. 2. «Плоскостной» кариес	Рис. 3. «Циркулярный» кариес

Особенности подхода

Многие дети младшего возраста часто испытывают непреодолимый страх перед лечением зубов и особенно применением бормашины. У большинства детей отмечается физиологическая гиперсаливация, особенно увеличивается скорость выделения слюны при проведении манипуляций в полости рта. Определенная проблема для ребенка – даже просто спокойно сидеть с открытым ртом в течение сколько-нибудь длительного промежутка времени.

Особенности клинических проявлений кариеса, а также особенности психологии и поведения детей в период активного функционирования временных зубов (в возрасте примерно от 1 года до 9–11 лет) зачастую вызывают определенные трудности при лечении, а также диктуют необходимость применения методик, отличающихся от тактики лечения зубов у взрослых пациентов.

Особенности терапии

Терапия кариеса зубов на стадии деструкции складывается из следующих этапов:
• удаление патологически измененных тканей (механическая обработка),
• заполнение полости пломбировочным материалом (пломбирование),
• диспансерное наблюдение и комплекс профилактических мероприятий.

Благодаря низкой минерализации твердых тканей временных зубов механическую обработку можно проводить не только при помощи бормашины, но и ручным способом, используя специальные инструменты (экскаваторы, эмалевые ножи). У многих детей ручной способ удаления инфицированного дентина является приоритетным, а в некоторых случаях – единственно возможным. Для контроля качества проведения некрэктомии у детей использование кариес-детектора является необходимым условием. Поскольку во временных зубах по широким и коротким дентинным канальцам возможно как проникновение инфекции из кариозной полости, так и отток экссудата из полости зуба, то применение кариес-детектора позволяет избежать ошибок при дифференциальной диагностике кариеса с хроническими формами пульпита и периодонтита при бессимптомном их течении. Кроме этого, использование кариес-детектора обеспечивает избирательное, щадящее удаление только некротизированных тканей.

Выбор материала

При выборе материала для пломбирования временных зубов в настоящее время все большую популярность приобретают стеклоиономерные цементы (СИЦ). Они обладают кариесстатическим действием, обусловленным, прежде всего, длительным выделением фтора (рис. 4).

Рис. 4. Механизм действия ионов фтора

Стеклоиономерные цементы обладают химической адгезией к тканям зуба, связанной с образованием хелатных соединений карбоксилатных групп полимерной молекулы полиакриловой кислоты с кальцием твердых тканей зуба. Основные физические свойства твердых тканей зуба и СИЦ, например, модуль упругости (модуль Юнга), а также коэффициент термического расширения, аналогичны. Немаловажным свойством стеклоиономерных цементов (в противоположность композиционным материалам, например) является их способность к истиранию, поскольку физиологическое истирание бугров и режущих краев временных зубов является одним из факторов, обеспечивающих правильное формирование зубочелюстной системы ребенка. Стеклоиономерные цементы менее чувствительны к присутствию влаги во время пломбирования по сравнению с другими пломбировочными материалами.

Методика лечения

В зависимости от формы и прогноза развития кариеса, размера и локализации кариозных полостей, возраста ребенка, его поведения могут быть показаны следующие методы лечения:

• сошлифовывание очага деструкции и обработка поверхности зуба сильнодействующими антисептиками (серебрение),
• ручное удаление деминерализованных и инфицированных тканей с последующим пломбированием СИЦ (АRТ-методика – Atraumatic Restorative Treatment),
• традиционная обработка кариозной полости с использованием бормашины и пломбирование СИЦ.

Для серебрения можно использовать «Saforide», а также одно- или двухкомпонентный препарат «Аргенат» (ВладМива) (рис. 5, 6, 7).

Рис. 5. Аргенат (ВладМива)	Рис. 6. Saforide	Рис. 7. Результаты обработки кариозных полостей во временных резцах у ребенка 2 лет и 2 месяцев Saforide

При выборе пломбировочного материала для временных зубов мы придерживаемся следующих принципов:
• Для проведения АRТ-методики предпочтительным является использование классического стеклоиономерного цемента. В нашей практике мы использовали 3MЄ ESPEЄ КеtacЄ Molar, а с 2005 г. – улучшенную версию, стеклоиономер облегченного замешивания 3MЄ ESPEЄ КеtаcЄ Моlar Easymix (рис. 8). Гранулированная форма материала делает процесс замешивания более легким, удобным и экономичным.

Рис. 8 а–б. ART-методика лечения кариеса временных резцов с использованием СИЦ KetaсЄ Molar Рис. 8 в. СИЦ облегченного замешивания KetaсЄ Molar Easymix

• Для пломбирования полостей I класса по Блэку, полостей II класса, не требующих раскрытия через окклюзионную поверхность, а также полостей III и V классов можно использовать любые стеклоиономерные цементы для постоянных пломб: классические СИЦ, аква-цементы, гибридные СИЦ. Мы применяем классический СИЦ Кеtаc Моlar Easymix или гибридный СИЦ тройного отверждения 3MЄ ESPEЄ VitremerЄ (рис. 9–13).

Рис. 9. Кариозные полости в 63, 64, 65 зубах	Рис. 10. Этап лечения	Рис. 11. Кариозные полости в 63, 64, 65 запломбированы СИЦ КеtаcЄ Моlar Easymix	Рис. 12. Кариес 51, 52, 61, 62 зубов у ребенка 2 лет и 2 месяцев

• При пломбировании полостей I класса, не имеющих стенок достаточной толщины, полостей II класса, а также депульпированных временных зубов, мы применяем СИЦ, обладающие большей прочностью, а также значительной прочностью на изгиб, например, гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения Vitremer.

Рис. 13. Кариозные полости в 51, 52, 61, 62 зубах запломбированы СИЦ Vitremer	Рис. 14. 64 зуб на этапе лечения по поводу пульпита ампутационным методом перед пломбированием

Таким образом, анализ литературы и клинический опыт работы сотрудников кафедры стоматологии детского возраста Смоленской государственной медицинской академии подтверждают преимущества стеклоиономерных цементов при лечении кариеса временных зубов. Кроме того, широкий спектр СИЦ, значительно отличающихся своими физическими свойствами, методикой применения, ценой дает возможность выбрать оптимальный материал практически в любой клинической ситуации.

Литература:
1. Стоматологическая заболеваемость населения России / Под ред. проф. Э. М. Кузьминой. М.: Информэлектро, 1999. 228 с., ил.
2. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. 2-е изд., перераб. и доп., 2003. 560 с.
3. Терехова Т. Н. Реализация национальной программы профилактики кариеса зубов среди дошкольников Республики Беларусь // Стоматология детского возраста и профилактика. 2001. №3. с.16–18.
4. Справочник по детской стоматологии / под ред. A. C. Cameron, R. P. Widmer; Перевод с англ. под ред. Т. Ф. Виноградовой, Н. В. Гинали, О. З. Топольницкого. М.: МЕДпресс-информ, 2003. 288 с.

Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, чтобы иметь возможность оставлять комментарии