Опыт санации полости рта у детей под общим обезболиванием в амбулаторных условиях
Проблема качественной полноценной санации полости рта в детской стоматологии с каждым годом становится все более актуальной. Это связано с тем, что боязнь предстоящих вмешательств и часто неадекватное поведение ребенка в раннем возрасте, особенности его психоэмоционального состояния, непонимание важности манипуляций, отсутствие „сотрудничества" с врачом приводит к тому, что родители отказываются от санации, а стоматологи не имеют возможности осуществить ее тщательным образом и полноценно.

На базе коммунального учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника №7 Дзержинского района» г. Харькова с 1989 года работает городской анестезиологический центр поликлинической стоматологии.

Целью настоящей работы явился анализ особенностей проведения санации полости рта у детей под общим обезболиванием, основанный на собственном опыте.

Объектом исследования стали дети, которым проводилась санация полости рта под наркозом в период с 2003 по 2006 гг.

За указанный период всего было проведено 386 санаций в условиях общего обезболивания. Из них 58 анестезиологических пособий — детям в возрасте до 3 лет (что составило 15 %), 51 — детям с заболеваниями центральной нервной системы (13 %), 58 — детям дошкольного и младшего школьного возраста, лечение которых требовало нескольких посещений (15 %) и 219 — детям с психоэмоциональной возбудимостью, непреодолимым страхом перед лечением (57 %).

Следует отметить, что специфика поликлинического приема накладывает отпечаток на определение показаний к проведению общего обезболивания. Во-первых, отсутствует динамическое преднаркозное наблюдение и возможность дополнительного обследования. Во-вторых, врач-анестезиолог не может в полной мере использовать методики и лекарственные средства, которые применяются в стационарной анестезиологии, из-за необходимости быстрого выхода из наркоза и адаптации ребенка в послеоперационный период.

В нашей поликлинике общее обезболивание детям проводится обязательно с применением атропина в качестве средства премедикации в дозировке 0,015 - 0,03 мг/кг массы тела. Анестетиком выбора чаще всего является кетамин из расчета 2-8 мг/кг массы тела, в зависимости от пути введения (внутривенно, внутримышечно). Часто при психоэмоциональном перенапряжении у детей, требующих ургентной стоматологической помощи, мы начинаем общее обезболивание путем внутримышечного введения комплекса атропина, кетамина, сибазона в дозировках, соответствующих возрасту и весу ребенка. Скрытый период длится не более 4-5 минут, после чего возможно начало вмешательства. При длительном пособии вводится катетер в периферическую вену, обеспечивая фракционную подачу наркотической смеси кетамин - сибазон или кетамин - фентанил по показаниям.

Необходимо подчеркнуть, что в своей практике мы используем лишь те препараты, которые обеспечивают не только эффективную, но и управляемую анестезию и релаксацию мышц челюстно-лицевого участка, а также не дают выраженного угнетения в посленаркозный период. Важной особенностью проведения общего обезболивания является выбор оптимальной глубины наркоза, которая, сохраняя достаточный уровень обезболивания, не подавляла бы кашлевой и глотательный рефлексы.

Несмотря на премедикацию атропином, возможно обильное слюноотделение. Поэтому врачебные манипуляции проводятся с использованием слюноотсоса, что является также профилактикой ларингоспазма, который может возникать при попадании пыли твердых тканей зуба в дыхательные пути. Для предотвращения этого на спинку языка кладется фиксированная в зажиме марлевая салфетка, смоченная физиологическим раствором. При этом пыль, в основном, оседает на салфетке, с этой же целью используется пылесос. При проведении этих простых манипуляций признаков ларинго- и бронхоспазма в нашей практике не наблюдалось.

В этих случаях плановой санации под общим обезболиванием ребенка предварительно обследовали. Объем необходимого обследования определялся объемом будущего вмешательства, возрастом, наличием сопутствующей патологии и другими факторами. Наркоз при плановых вмешательствах проводился после 3-4-х часового голодания.

Перед началом лечения составлялся оптимальный детальный план, который предусматривал максимальный объем вмешательств в полости рта в одно посещение. Исходили из того, что длительность односеансного лечения не должна превышать 2 часа (средняя длительность — 1-1,5 часа).

Начинали работу в ротовой полости только после полного выключения сознания, релаксации мышц и наступления аналгезии. Во время наркоза с пациентом работает бригада: врач-анестезиолог, врач-стоматолог, медсестра-анестезистка, медсестра-ассистент стоматолога. Врач-стоматолог всегда работает с медсестрой-ассистентом, которая помогает поддерживать нижнюю челюсть, отодвигает инструментом мягкие ткани щек и языка, убирает пыль и слизь с помощью смоченной салфетки, слюноотсоса, пылесоса, а также следит за тем, чтобы посторонние предметы (обломки зубов, пломб, мелкие инструменты и др.) не попали в дыхательные пути.

Проведение санации начинали с наиболее сложных и болезненных манипуляций — препарирования глубоких кариозных полостей, эндодонтического вмешательства и др., последовательно на одной стороне челюсти, затем — на другой. Только после этого проводилось пломбирование корневых каналов и кариозных полостей. Для медикаментозной обработки использовали только нераздражающие препараты, которые не имеют выраженных запахов (3 % перекись водорода, хлоргексидина биглюконат), потому что пары сильных антисептиков (фенол, фрезол и тому подобное) в случае попадания в дыхательные пути ребенка могут вызвать ларингоспазм. Для пломбирования кариозных полостей применяли пломбировочные материалы, методика работы с которыми наименее длительна и более удобна в условиях наркоза. Такими материалами являются стеклоиономерные цементы и компомеры. Пломбирование композитными материалами допустимо, однако оно более длительно и технологически сложнее. После консервативного лечения возможно проведение профилактических мероприятий — глубокого фторирования, герметизации фиссур, серебрения кариозных полостей и др.

Хирургическое лечение — удаление зубов по поводу осложненного кариеса, ретенированных зубов, вскрытие субпериостальных абсцессов, цистотомию, цистэктомию, пластику уздечек, манипуляции на мягких тканях и др. проводили в конце санации. Ротовая полость перед этим дополнительно обрабатывается антисептическим раствором. На завершающем этапе выполняется гемостаз (тампонада или наложение швов).

Послеоперационный период до пробуждения ребенка проходил в специальной палате под наблюдением врача-анестезиолога и медицинской сестры-анестезистки. Обычно на это уходит от 40 минут до 1,5 часов, после чего ребенок полностью просыпается и адаптируется после наркоза. После пробуждения осторожно переводили ребенка в вертикальное положение. Измеряли частоту пульса, артериальное кровяное давление, частоту дыхания. При необходимости в обезболивании в послеоперационном периоде назначали парацетамол, другие производные фенацетина. К назначению опиатов не прибегали.

Крайне редким осложнением послеоперационного периода является рвота, в нашем исследовании — 1,5 % случаев.

Последующее динамическое наблюдение и санация зависят от степени активности кариеса и возникновения новых жалоб, «неконтактные» пациенты легко идут на лечение одиночных дефектов в обычных условиях.

Необходимо подчеркнуть, что количество пациентов, выразивших желание провести санацию под наркозом намного больше, чем потом реально получивших эту помощь.

Так, в 2003 году обратились в анестезиологический центр 458 детей, получили помощь с анестезиологическим пособием — 78; в 2004 году — 923 ребенка, получили помощь с анестезиологическим пособием — 58 детей; в 2005 году — 691 ребенок, получили помощь — 92 ребенка, в 2006 году обратились 788 детей, получили помощь — 158. В остальных случаях дети получили медицинскую стоматологическую помощь в обычном порядке, в условиях амбулаторного приема. Это связано с тем, что показания для проведения общего обезболивания должны быть строго обоснованными. В каждом случае проводится индивидуальное собеседование с родителями и детьми. Объясняются все проблемы, которые возникают как во время проведения наркоза, так и связанные с лечением зубов.

Таким образом, несмотря на все сложности, проведение санации полости рта под общим обезболиванием у детей позволяет осуществить объемное качественное адекватное лечение, надежно защищает центральную нервную систему ребенка на время лечения, предотвращает отказ от лечения в будущем, в целом повышает уровень стоматологического здоровья у детей.

Авторы: Удовиченко Н.Н *, **, Рябоконь Е.Н. **, Курочка С.В. *
* Коммунальное учреждение здравоохранения «Стоматологическая поликлиника №7» Дзержинского района г. Харькова (гл. врач — Н.Н. Удовиченко)
** Кафедра терапевтической стоматологии (зав. — проф. Е.Н. Рябоконь) Харьковского государственного медицинского университета

Источник: www.stomatologinfo.com