Рекламодателям

Предлагаем Вам разместить рекламу на страницах портала stom.by
Размещение рекламы у нас - верный шаг на пути становления репутации Вашей компании.
подробнее...

Реклама

Кстати, наш эвакуатор в Москве выручит в трудную минуту.
подробнее...

Натяжные потолки компании Labell
подробнее...

Анатомический риск в имплантологии
Постановку импланта нужно расматривать как цельный хирургический акт. С теоретической точки зрения все анатомические структуры, которые находятся в области имплантации, на всем её протяжении, могут быть повреждены в ходе операции. Значит, необходимо не только знать их расположение, но и владеть различными хиругическими техниками, которые позволят выделить и тем самым предохранить важнейшие анатомические структуры.

Когда речь идет о риске в имплантологии, подразумеется не только отсутствие остеоинтеграции и потеря импланта, но и риск повредить анатомические структуры. Анатомия челюстно-лицевой имплантации не ограничивается только нижнеальвеолярным нервом и верхнечелюстными синусами (Гайморова пазуха)...
А как быть при постановке имплантов, в особенности, в дистальных зонах? Можно ли чувствовать себя в безопасности?

Классификация анатомического риска в имплантологии (4 типа)
Тип 1: Риск задеть анатомическую структуру во время операции, более сложно технически для хода самой операции, но без последствий, не для здоровья пациента, не для прогноза устойчивости импланта.
Пример: альвеолярный канал передний и верхний.
Тип 2: Риск отсутствия остеоинтеграции, связанный с наличием анатомической стуктуры.
Пример: передний небный канал, синусы.
Тип 3: Риск создать ситуацию временного или окончательного дискомфорта.
Пример: Компрессия н/альвеолярного нерва или ветви в/альвеолярного нерва.
Тип 4: Риск травматизма не адекватный с объемом вмешательства при постановке импланта.
Пример: Повреждение подъязычной, подбородочно-подъязычной, подподбородочной, опускающейся небной артерии; а также перелом резорбированной н/челюсти (в результате функциональной нагрузки).


Нижняя челюсть делится на 2 различных анатомических области.
Область подбородочного симфиза и тело н/челюсти, разделенная подбородочным отверстием.
Область симфиза - это наиболее благоприятная с анатомической точки зрения область в имплантологии, нет анатомических структур, которые затруднили бы постановку импланта, только пучок резцового нерва, который проходит в толщине кости.

r252.jpg (13608 bytes)

Во время костной аутопластики подбородочного отдела стрелка показывает резцовый нерв, ранение этого пучка не ведет к клиническим последствиям.

Его повреждение не вызывает особых проблем, небольшое кровотечение, которое прекращается после постановки импланта.(Риск тип 1). Очень редко, если повреждение пучка происходит в близи подбородочного отверстя, можно наблюдать "временную парестезию" в течение нескольких недель (Риск тип 2). Панорамный снимок позволяет иногда увидеть резцовый канал, но не всегда.
Подязычная артерия. Ветвь язычной артерии, кровоснабжает подбородочно-подъязычную мышцу, Подъязычное сплетение, делится на две ветви: верхняя идет в кость подбородка, нижняя, огибая н/челюсть, в мягкие ткани подбородочной области.

r254.jpg (16464 bytes)

Схема сублингвальной артерии, одна ветвь проходит под симфиз, вторая идет в кортикальный слой симфиза

Кровотечение из этой артерии может длиться несколько часов. Это уже неотложная хирургия, необходимо в стационарных условиях, под общей анестезией, рассечь мягкие ткани, обнаружить артерию и коагулировать ее (риск тип 4). Предотвратить это осложнение можно широкой дисекцией с язычной стороны.

r251.jpg (12357 bytes)

Диссекция внутренней стороны симфиза, стрелка - одна из веточек
сублингвальной артерии)


Прохождение кортикальной пластинки, необходимо производить последовательно и осторожно.
Под-подбородочная артерия

r255.jpg (16248 bytes)

Схематическое изображение субментальной артерии

Коллатеральная ветвь лицевой артерии, кровоснабжает подчелюстную слюнную железу и образует т анастомоз с подбородочно-подъязычной и подъязычной артериями. Повреждение этой артерии не описано в литературе, хотя теоретически возможно (риск тип 4).
Область тела нижней челюсти. Подбородочное отверстие.

r250.jpg (10275 bytes)

Стрелкой показано подбородочное отверстие во время диссекции в ходе операции

Анатомическая граница подбородочного отверстия, обычно находится в 10 мм от базилярного края, в проекции между 1 и 2 премоляром, но бывает и значительное изменение локализации, в частности, при длительно существующей адентии. Причиной повреждения сосудисто-нервного пучка в области подбородочного отверстя могут быть:
- Повреждения во время отсепаровки;
- Раздавливание или растягивание крючками;
- Надрыв или компрессия во время постановки импланта.
Результат: парестезия или же анестезия, временная или окончательная (риск тип 3).
Панорамный снимок необходим, если предполагается поставить имплант в области подбородочного отверстия. Осторожная под периостальная диссекция позволяет её видеть, чем выше располагается отверстие, тем осторожнее должна быть её обработка. Только клинический контроль во время операции, позволяет избежать риска при постановке импланта в этой области.
Нижнеальвеолярный нерв. Самый крупный из ветвей тройничного нерва. Проходит в нижнеалвеолярном канале, заканчивается на уровне подбородочного отверстия, разветвляясь на две ветви. Повредить этот нерв (риск тип 3) возможно во время формирования борами костного ложа. Также есть риск компрессии нерва имплантом. Трудно определить точное минимальное расстояние между верхушкой импланта и н/алвеолярным каналом, сканер позволяет определить это с наибольшей точностью. Конечно, можно увидеть это и на панорамном снимке, но достаточно трудно. Во всяком случае рентгеногически 2 мм над каналом является достаточным расстоянием для исключения повреждения нерва. Однако описаны случаи, когда даже в отсутствии контакта имплант-нерв развивается парестезия, которая может длиться несколько недель.
Подбородочно-подъязычная артерия. Ветвь н/альвеолярной артерии, в сопровождении со своим нервом кровоснабжает подбородочно-подъязычную мышцу. Качество кости над нервом не всегда удовлетворительно, чтобы обеспечить стабильность импланта в таком случае приходится искать бикортикальную кость, проходящую по внутренней косой линии н/челюсти.

r311.jpg (9479 bytes)

Прямой корональный срез сканера: из-за "плохого" качества губчатой кости приходится искать бикортикальную кость, для стабилизации импланта; стрелкой показан
н/алвеолярный канал, рядом поставленный имплант


Неосторожное прохождение кортикальной кости бором может вызвать повреждение подбородочно-подъязычной артерии (риск тип 4). Сложность доступа и невозможность прижать артерию при ранении, обязывает хирурга к соблюдению особой бдительности. Артерия проходит вне кости и её невозможно обнаружить простым способом. Только полное рассечение дистально и мезиально в области внутренней части тела н/челюсти, отсепаровка в области облегающей внутренней линии и мягких тканей позволяет предотвратить всякие повреждения внутреннего кортикального слоя.
Лицевая артерия. Ветвь наружной сонной артерии, после прохождения глубоких слоев шеи пересекает базилярный край тела н/челюсти впереди передне-нижнего угла жевательной мышцы. В обычной клинической практике повредить эту артерию невозможно, но не нужно забывать, что при постановке импланта в дистальных зонах операционное поле находится в опасной близости от нее. Также при неудачном соскальзывании, при обработке кости или же транскортикальном сверлении можно повредить мягкие ткани. Повреждение лицевой артерии это также неотложная хирургия (риск тип 4). Повреждение, может потребовать и наложения лигатуры на наружную каротидную артерию. Учитывая расположение лицевой артерии, её обнаружение практически невозможно обычными способами.
Эти осложнения могут возникнуть при постановке имплантов в дистальных областях, в тех случаях, когда н/челюсть очень резорбирована; необычная анатомия н/челюсти, реконструкция костным аутотрансплантатом, в этих случаях практикующий зубной врач должен уступить место хирургу, который знает, как справиться с возможными осложненями
Верхняя челюсть. Все авторы согласны с тем, что имплантация на верхней челюсти сложнее, чем на нижней потому, что:
- Кость верхней челюсти менее плотная, что заставляет хирурга ставить более длинные импланты, для достижения лучшей стабилизации;
- Из-за эстетических требований, которые намного выше на в/челюсти.
С точки зрения анатомии, имплантологию в/челюсти можно разделить на 4 области:
Передне-максиллярная область, область клыка, область синуса (пазухи), небно-крыловидную область.

r295.jpg (18058 bytes)

Схема зон имплантации на верхней челюсти

Передне-максиллярная зона:
Резцовый канал находится сзади центральных резцов. В нем проходит носонебный пучок. Повреждения - риск отсутствия остеоинтеграции импланта (риск тип 2), существует риск кровотечения, но легко контролируемый. Увидеть канал можно только на аксиальном срезе сканера.

r284.jpg (9558 bytes)

Аксиальный срез сканера: стрелка показывает носонебный канал, который не препятствует имплантации в этой зоне

Если канал обширный, наилучшм выходом является костная аутопластика.
Об костной аутопластике мы обязательно поговорим в следующих статьях, здесь же остановимся только на этом случае.

r281.jpg (11097 bytes)

Аксиальный срез показывает: большой объем и очень переднее расположение носонебного канала. В таком случае имплантация невозможна - нет кости. Единственный выход - заполнение канала аутокостью, то есть костная аутопластика.


r256.jpg (13833 bytes)

Тот же пациент, во время операции постановки 2х имплантов, уже после проведенной ранее костной пластики, стрелкой показана отсепаровка назопалатинального пучка до дна фоссес назалес.

r277.jpg (10424 bytes)

Тот же пациент, контрольный панорамный снимок

Фоссес насалес. На этом уровне при постановке имплантов можно повредить только дно носовых полостей. Дно данного образования выстлано толстой и обильно кровоснабжаемой слизистой оболочкой. Иногда при поиске бикортикальной кости

r278.jpg (9384 bytes)

Для достижения начальной стабилизации импланта используется бикортикальная кость
для переднего импланта использовано дно носовой полости, для заднего - дно синуса

Приходится проходить через дно, если бор соскользнет, можно перфорировать слизистую носа, что вызовет эпистахис (обильное носовое кровотечение), и риск потенциальной инфекции на уровне апикальной части импланта (риск тип 1-2). Расстояние между краем в/челюсти и дном фосса насалис должно быть измерено до начала операции. Корональный срез сканера позволяет сделать это.

r307.jpg (9615 bytes)

Корональный срез, для стабилизации импланта используется кортикальная пластинка
дна полости носа, показана стрелкой

Существует специальная техника, как пройти дно, не повредив слизистую.

Область клыка: передний и верхний альвеолярный канал. Находится приблизительно в 5 мм сзади от подглазничного отверстия, сосудисто-нервный пучок кровоснабжает клык и латеральные резцы. Увидеть его можно на аксиальном срезе сканера

r280.jpg (9977 bytes)

Аксиальный срез: стрелки показывают видимые в/альвеолярные артерии, проходяшие
в костном массиве клыка

Повреждение может вызвать кровотечение, которое останавливается после постановки импланта (риск тип 1)
Подглазничное отверстие.
Находится впереди подглазничного канала обычно на 5-6 мм ниже нижнего края орбиты и 3 см от средней линии. Повреждение соудисто-нервного пучка этой области может вызвать анестезию или парестезию верхней губы (риск тип 3)
В обычной клинической практике нет особого риска, только если очень резорбированная в/челюсть или необычная анатомия: травма, костная пластинка, аплазия, вызванная новообразованием. Наилучший способ предотвратить повреждение - деликатное выделение пучка.
Синус.
Отдельная цельная анатомическая структура. Наиболее серьезная преграда при постановке имплантов на верхней челюсти. Заполненная воздухом полость в теле в/челюсти, объем которой может быть самым разнообразным, от латереального резца до задней стенки в/челюсти. Перфорация кортикального слоя дна синуса может вызвать синусит из-за присутствя импланта (риск тип 3). В таком случае его нужно извлечь. Бывают случаи, когда имплант оказывается в полости, если хирург не смог проконтролировать силу сверления при постановке имланта, в частности, при использовании цилиндрических имплантов. Аксиальный срез сканера позволяет увидеть передне-заднее расположение синуса, анатомическое расположение зубов, стоящих кпереди. Прямой корональный срез позволяет определить костную высоту, для постановки импланта.

r279.jpg (8835 bytes)

Контрольный сканер, прямой корональный срез показывает расположение импланта

r288.jpg (8528 bytes)

Тот же самый пациент, другой прямой аксиальный срез показывает, что
имплант находится в костном массиве


Во время имплантации в этой области нужно быть очень бдительным и не перфорировать слизистую. Существует специальная хирургическая техника, как это сделать.
Небно-крылочелюстной массив.
Образован из задных перегородок в/челюсти, вертикальной пластины неба и крыловидных отростков основной кости. Не надо путать с туберальным массивом, качество кортикального слоя которого не очень пригодно для постановки ипмлантов. В небно-крылочелюстном массиве не всегда имеется достаточный объем кости для импланта, поэтому их применение не так распространено. Но не надо "сбрасывать со счетов" успешные случаи остеоинтеграции птеригоидных имплантов при выборе плана лечения.

r317.jpg (23359 bytes)

Контрольный сканер через 3 года после постановки имплантов (4) стрелки,
2 импланта: в инзизивно-клыковом секторе и 2 других: в небно-крылочелюстном массиве,
расположение имплантов внутрикостное

r306.jpg (11839 bytes)

Тот же пациент, деталь аксиального среза

r315.jpg (12578 bytes)

Тот же пациент, другая деталь аксиального среза

r302.jpg (11371 bytes)

Тот же пациент: Небно-крылочелюстной имплант справа, заканчивает свой путь в наружном крыле небно-крылочелюстного отростка основной кости, отметьте, что срез проходит через крылонебную ямку, это означает, что апикальная часть импланта находится в
непосредсвенной близости от основания черепа

При постановке импланта в этой области возможны: кровотечение нисходящей палатинальной артерии и альвеолярных артерий (риск тип 2), которое прекращается после постановки импланта. Ранение внутренней максилярной артерии (риск тип 4) практически невозможно, хотя теоретическая возможность не исключена. Постановка крылочелюстных имплантов должна происходить под общей анестезией. В условях частного кабинета, не оснащенного всем необходимым для такой операции, риск тип 2 может превратится в риск тип 4! Аксиальный срез сканера необходим для определения костного объема небно-крылочелюстного массива, хирург должен видеть расположение нисходящей небной артерии и костный массив, для точной ориентации во время подготовки костного ложа. Корональный срез не позволяет собрать всю необходимую информацию для имплантации в этой области.

В заключение добавлю: точное знание анатомии челюстно-лицевой области позволяет не только избежать большого количества осложнений, но и преодолеть все возникшие сложности в ходе операции. Один из заветов в хирургии нас учит: “Большой хирург - большой разрез”. Да, но не впадая в крайности... Не надо забывать, что разрез служит средством увидеть риск и избежать его. Разрезы должны быть достаточными, с препаровкой в отдалении от опасных зон, с постепенным приближением к ним.
Только хирург, отдающий в этом себе отчет, может оперировать без боязни.
Приношу извинения, если анатомические термины статьи не соответствуют принятым в России...


Dr G.Pataraya
Париж, Франция
Ноябрь 1999г


ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ



Источник: www.100mat.ru

Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, чтобы иметь возможность оставлять комментарии