Рекламодателям

Предлагаем Вам разместить рекламу на страницах портала stom.by
Размещение рекламы у нас - верный шаг на пути становления репутации Вашей компании.
подробнее...

Реклама

Кстати, наш эвакуатор в Москве выручит в трудную минуту.
подробнее...

Натяжные потолки компании Labell
подробнее...

Аутокостная пластика и имплантология
Аутокостная пластика используется очень часто в восстановительной и реконструктивной хирургии черепно-лицевой области, при врожденных деформациях, посттравматических и постонкологических реконструкциях, и с большим успехом, несмотря на то, что условия не всегда идеальны (потеря или уменьшение кости, слизистой, рото-носовые или синусовые сообщения). Исходя из этого, вполне логично, что аутокостная пластика, предназначенная для восстановления простой резорбции кости при адентии, не должна вызывать особых сложностей, конечно, если соблюдать все правила реконструктивной хирургии.



 Как и для всего, при выборе такого метода нужно уточнить, как проводить аутокостную пластику, в частности, какую кость выбрать и каковы её показания. Где и как её применить, когда нужно и можно в ней поставить импланты.
Возможность фиксации имплантов как на верхней, так и на нижней челюсти зависят, в первую очередь, от количества и качества кости в участке адентии. Этот двойной аспект - качественный и количественный - и является базой при хирургических показаниях, и сам определяет ограничения в имплантологии. В имплантологии, как и везде, качество доминирует над количеством. Тот же самый очень короткий имплант (7 мм) не выдержит долго, служа опорой для "мостов" верхней челюсти (где преобладает спонгиозная кость), но простоит долгие годы в нижней челюсти (где существует плотная кортикальная кость). Качество кости - один из важнейших факторов прогноза в имплантологии. Это и объясняет превосходные результаты н/челюстных имплантов, в частности, симфизарных, где отсутствие анатомических барьеров позволяет бикортикальное приживление. Количество кости в области адентии не всегда благоприятствует достаточной фиксации импланта и долговечности конструкций на нем. В особенности это касается верхней челюсти, где противопоказания, связанные с атрофией самой кости, становятся ещё более важными из-за качества спонгиозной кости и наличия анатомических препятствий (синусы, носовые полости, резцовый канал). 
Во всех этих случаях (и они далеко не исключения) единственным выходом является предсказанный ещё командой Branemark (Breine i Branemark.1980) метод, который в дальнейшем был подхвачен и развит представителями школы Paul Tessier - основоположником черепно-лицевой хирургии, в частности, работами Dr. J.F. Tulasne. Одним из учеников этой самой школы является и автор этой стати.

 

Откуда брать кость?
В реконструктивной хирургии кость для аутокостной пластики можно взять из: 
- подвздошной кости (os ilea),
 - большеберцовой кости (os tibia),
 - симфизарной части подбородка,
 - черепа.
 Кость из ребра почти перестали использовать в современной лицевой хирургии после принятия основных правил использования черепной кости (Tessier, 1982). Тем более что сам состав кости большей частью фиброзный и осложнения, связанные с взятием, не позволяют использовать ее в качестве идеального материала для реконструкции.
 Os ilea - содержит как кортикальную, так и спонгиозную кость в неограниченном количестве, послеоперационное течение очень болезненно, послеоперационная рана почти невидима, госпитализация - 8 дней. 
Os tibia - содержит как кортикальную, так и спонгиозную кость в ограниченном количестве, послеоперационное течение очень болезненно, послеоперационная рана видима, госпитализация - 8 дней. 
Подбородок - содержит кортикальную кость. Умеренное количество кости позволяет её применение только при небольших реконструкциях. Основное преимущество - непосредственная близость к операционному полю. Послеоперационное течение безболезненно, послеоперационная рана невидима, госпитализация - 2 дня. 
Череп - содержит больше кортикальной, чем спонгиозной кости, но всегда имеется в достаточном количестве для реконструкции лица, не говоря уже о создании солидной базы при имплантации. Послеоперационное лечение безболезненно, послеоперационная рана невидима, госпитализация - 3 дня. 
Из вышеизложенного видно, что наилучший выбор между черепом и подвздошной костью... При костной пластике из Os ilea кость поддается более легкому моделированию, но ее качество хуже, чем у черепной, и резорбция происходит намного быстрее. Правда, изобилие спонгиозной кости позволяет легко заполнить дефект и избежать всех осложнений, связанных с "мертвым" пространством.

Использование черепной аутокости в черепно-лицевой хирургии, предложенно и развито Paul Tessier . Такая аутокостная пластика позволяет реконструировать самые большие дефекты без эстетических последствий и болезненности для пациента, кость берется и приготавливается по необходимости из париетальной области черепа. Кость кортикальная и очень качественная, что создает для имплантов прекрасные условия для фиксации из-за сильной устойчивости такой кости к резорбции. Это идеальный материал для конструкций в лицевой хирургии.

Показания к аутокостной пластике 
Костная пластика применяется в тех случаях, когда в предполагаемой имплантируемой области нет достаточного количества кости для долговечной фиксации имплантов. Такие неблагоприятные условия можно наблюдать во всех зонах адентии, за исключением симфиза, где, даже используя очень короткие импланты, достигается прекрасная фиксация имплантов из-за кортикального качества кости.

 

На нижней челюсти из-за невозможности поставить импланты в латеральном секторе можно предложить два варианта: или применить костную пластику, или же отодвинуть нерв. Наш опыт не позволяет рекомендовать второй метод из-за послеоперационных явлений анестезии и парестезии. Во всяком случае, использовать нервную транспозицию как каждодневную операцию. Что касается аутокостной пластики, то её применение тоже ограничено из-за сложного хирургического протокола (после костной пластики впоследствии предстоит пластика слизистой или мягких тканей), а также из-за неуверенности в долговечности результатов. Конечно, такие операции можно и нужно делать при специальных показаниях, но не нужно забывать, что само качество данной кости очень редко не позволяет добиться солидной фиксации даже при использовании очень коротких имплантов. Безусловно необходимо правильно рассчитывать жевательную нагрузку и вектор распределения жевательных сил. К этой теме мы обязательно вернемся в наших следующих статьях, когда будем рассматривать уже различные ортопедические методики. 

На верхней челюсти ситуация совсем другая: наличие естественных препятствий на верхней дуге (носовые полости, синусы), легко резорбируемая кость, которая часто затрудняет даже нормальную фиксацию имплантов. Эти неблагоприятные условия и объясняют показания к аутокостной пластике. В зависимости от типа, размера и локализации костной атрофии альвеолярного отростка можно определить их различные клинические формы:

1.Анатомические разновидности:

Горизонтальная резорбция - уменьшение толщины альвеолярной стенки, которая превращается в тонкую пластинку, сохранив при этом достаточную высоту; Вертикальная резорбция - наблюдается после травматической экстракции, приводит к потере высоты альвеолярного отростка;
Смешанная резорбция - встречается чаще всего, когда имеется одновременное уменьшение как толщины, так и высоты альвеолярного гребня. 
Конечно, при этом тактика и хирургический подход соответствуют конкретной анатомической форме.

2.Топографические формы: 
 
Единичная форма - когда наблюдается костный дефицит в области единственного зуба. Чаще всего она встречается в районе центральных резцов и возникает в результате травмы. При планировании имплантологической реставрации обязательно нужна костная основа, для обеспечения нормальной эстетики; 
Сегментарная форма - чаще всего приходится восстанавливать дистальные области альвеолярного отростка; 
Полная форма - заключается в восстановлении всей верхней челюсти. 


Особое место занимает планирование операции при отсутствии премоляров и моляров, когда для постановки имплантов минимальная высота - меньше 10 мм. При несоблюдении этого элементарного правила рассчитывать на успех в имплантологии не представляется возможным, тем более в непосредственной близости от синусов. Единственный выход - поднять синус, увеличить и укрепить костную основу, то есть создать условия для разумной и долговечной имплантации, тем самым с самого начала исключая неоправданный риск и нежелательные осложнения. 
Первые работы с использованием в этом направлении аутокостной пластики были предложены Boyne и James (1980), продолжили Wood и Moore (1988), Whitaker (1989).

 Приблизительно в это же время данной проблемой стал заниматься Tulasne при непосредственном участии и поддержке Tessier. Очевидцем становления и эволюции этой хирургической техники является и автор данной статьи, глубоко убежденный в том, что это один из тех случаев, когда умные вещи можно и нужно применять с умом и при этом приносить пользу
В этой статье не ставится цель детально объяснить все подробности методики. Тем более это невозможно. Но уверен, что данная методика поможет понять, что в силах современной лицевой хирургии и какую неоценимую помощь она может оказать ортопедам, то есть вам в вашей каждодневной профессиональной практике. Аутокостная пластика для максилярных синусов - отработанная и надежная хирургическая манипуляция, после которой послеоперационное течение - очень легкое.
 Проведен анализ более чем 400 операций, из них только в первых 63 операциях была использована аутокость из подвздошной кости, во всех остальных случаях была применена черепная аутокость. В настоящее время можно с уверенностью сказать, что это идеальный материал для реконструкций и восстановления костного дефицита. Использование этого материала, в частности, в имплантологии, подтверждается более чем 20-летним опытом работ Tessier и более 10-летним Tulasne . Более чем 500 имплантов поставлены при использовании данной методики с прекрасным процентом остеоинтеграции, количество осложнений - 6% и большинству из них найдены объяснения. В тех случаях, когда была возможность повторно обследовать пациента, проведенные контрольные исследования на сканере через 4-6 лет полностью совпадают с точками сравнения на сканерах, сделанных через 6 месяцев.

После отсепаровки передней стенки синуса слизистая отодвинута на столько, насколько этого требует клинический случай; 

Аутокость берется в париетальной области черепа.

Берется столько кости, сколько нужно для реконструкции.

Толщина кортикальной кости 2-4 мм, спонгиозная и кортикальная перемешиваются в микротоме Tessier.

Подготовлена кортико-спонгиозная кость по размерам. 

Выстраивается потолок. 

Полость постепенно заполняется и утрамбовывается. 

Наружная стенка формируется из другого фрагмента. 


В заключение хочется отметить, что укрепление верхней челюсти с использованием аутокостной пластики для дальнейшей имплантации на сегодняшний день давно уже не является экстремальной хирургией. В этой статье мы остановились только на одной технике, но существует ещё множество других, которые подтвердили свою необходимость в каждодневной клинической практике на протяжении десятилетий, а многие и ещё больше. Продумано и отработано все до мельчайших деталей, применяется с большим успехом, восстановлено здоровье и полностью изменена жизнь многим тысячам людей. 

До операции

После операции


Не вижу особых сложностей, которые могли бы нам с вами помешать сделать то же самое, а может быть и ещё лучше! Все зависит только от нас. Для этого в следующих статьях мы вернемся к тому, с чего начали, и постараемся поэтапно прояснить все те вопросы, которые были заданы при самом первом нашем знакомстве.

Dr G.Pataraya
Париж, Франция
Ноябрь 1999г

 

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ



Источник: www.100mat.ru

Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, чтобы иметь возможность оставлять комментарии