Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат: Часть 1. Отбор пациентов и хирургические методики
Так как пациенты стоматолога становятся более просвещенными потребителями, стоматология изменяется, развивая более передовые методики для того, чтобы удовлетворять возрастающим требованиям населения. Характерно, что пародонтальные дефекты, такие как рецессия корня, становятся очень важной проблемой для пациентов. Уменьшение десневой ткани может способствовать гиперчувствительности корня, неэстетичному внешнему виду, неестественным очертаниям искусственной коронки, эрозии цемента и, возможно кариесу корня. Методики пародонтальной пластической хирургии развиваются в направлении предсказуемости закрытия обнаженной поверхности корня, что благоприятно для передовой стоматологической практики.
 

Авторы:

Constance L. Sedon, DMD, MS;

Lawrence G. Breault, DMD, MS;

Lemuel L. Covington, DMD;

Barry G. Bishop, DDS.

 

Journal of Contemporary Dental Practice, Volume 6, No. 1, February 15, 2005.

 

Перевод: - Уханов М.М.

 

 

Введение.

Так как пациенты стоматолога становятся более просвещенными потребителями, стоматология изменяется, развивая более передовые методики для того, чтобы удовлетворять возрастающим требованиям населения. Характерно, что пародонтальные дефекты, такие как рецессия корня, становятся очень важной проблемой для пациентов. Уменьшение десневой ткани может способствовать гиперчувствительности корня, неэстетичному внешнему виду, неестественным очертаниям искусственной коронки, эрозии цемента и, возможно кариесу корня. Методики пародонтальной пластической хирургии развиваются в направлении предсказуемости закрытия обнаженной поверхности корня, что благоприятно для передовой стоматологической практики.

В 1963 Bjorn стал пионером в пересадке свободного десневого трансплантата (FGG – free gingival graft), одной из первых методик на мягких тканях в Европе (1). В следующем году King и Pennel внедрили этот метод в США (2). Эта методика была разработана для наращивания прикрепленной кератинизированной ткани путем пересадки трансплантата с неба на десну. Miller et al. распространяли этот метод и успешно применяли FGG для закрятия корня (3,4). Однако, FGG - чрезвычайно непредсказуемый метод при закрытии обнаженных корней (5), имеет склонность создавать неприемлемое цветовое несоответствие тканей десны (рис. 1), и может заживать с «келоидными» явлениями.

 

 

 

Рис. 1. Неудовлетворительное цветовое соответствие десны при пересадке свободного десневого трансплантата (FGG).

 

Исторически было разработано множество лоскутов на ножке, которые используют соседние кератинизированные ткани для закрытия десневых дефектов. В 1956 г. Grupe и Warren внедрили латеральный лоскут на ножке (LPF) (6) (рис. 2-4). Cohen и Ross предложили лоскут двух сосочков в 1968 г. (7).

 

 

 

Рис. 2. Контур латерального лоскута на ножке.

 

 

 

 

Рис. 3. Лоскут пришит.

 

 

 

 

Рис. 4. Заживление через 4 недели.

 

 

К несчастью, если отсутствует достаточное количество соседних кератинизированных тканей, то эти методики не подходят. В 1965 г. Harvey популяризовал комбинацию FGG для того, чтобы увеличить количество прикрепленной ткани с последующим лоскутом, смещенным в сторону коронки (CPF) (8). Однако, это влечет за собой дополнительное хирургическое вмешательство, время лечения пациента и расходы. Возможные осложнения этих методов – рецессия и потеря кости в донорском участке, а также ранняя ретракция трансплантата, приводящая к частичному обнажению корня (9). Кроме того, они имеют ограниченные показания, хорошо работая только при узких дефектах.

Появление субэпителиального соединительнотканного трансплантата (SCTG), который описали Langer и Langer со своими модификациями, увеличило прогноз закрытия корня при рецессиях 1 и 2 класса по Миллеру более чем на 90% (10, 11, 12, 13, 14). Благодаря превосходной эстетике и стойким результатам, достигаемым с SCTG, применение FGG и лоскутов на ножке для закрытия корня резко уменьшилось. SCTG комбинирует соединительнотканный трансплантат (СTG) с перекрывающим лоскутом на ножке, который обеспечивает дополнительное кровоснабжение, необходимое для сохранения трансплантата (9).

В попытке уменьшить вред, связанный с наличием донорского участка, и вызвать истинную пародонтальную регенерацию, Tinti и Vincenzi были первыми, кто применил принципы направленной регенерации тканей (GTR) для закрытия корня (15) (рис. 5-6). В теории, мембрана, размещенная поверх обнаженной поверхности корня, ингибирует эпителиальный рост, позволяя преимущественно кости, соединительной ткани и клеткам пародонтальной связки разрастаться на поверхности корня. Несмотря на большие обещания, по сравнению с закрытием корня при помощи SCTG, GTR – чрезвычайно чувствительна к технике исполнения и лечение отнимает больше времени. Кроме того, долгосрочная стабильность закрытия корня при помощи GTR находится под вопросом (16).

 

 

 

Рис. 5. Резорбируемая GTR мембрана применена для закрытия корня.

 

 

 

 

Рис. 6. Заживление через 3 месяца.

 

 

Цель этой статьи – сделать обзор оценки и подготовки пациентов, а также хирургических методик субэпителиаьного соединительнотканного трансплантата, наиболее стойкого, предсказуемого метода закрытия корня на сегодняшний день.

 

Оценка и подготовка пациентов

Оценка десневого дефекта до оперативного вмешательства имеет решающее значение для точного информирования пациента об ожидаемом исходе лечения.

Определение количества объема закрытия корня, который может быть достигнут, требует оценки высоты интерпроксимальных тканей, ширины дефекта и классификации рецессии по Миллеру.

Полезно классифицировать состояние межзубного сосочка, используя систему, разработанную Nordland и Tarnow, потому что операция закрытия корня чрезвычайно зависит от этих тканей. Эта классификация следующая:
· Норма. Сосочек полностью закрывает десневую амбразуру. Ожидается полное закрытие корня.
· Класс 1. Вершина сосочка располагается между контактной точкой и наиболее коронковым участком межзубного цементно-эмалевого соединения (CEJ). Ожидается полное или частичное закрытие корня.
· Класс 2. Вершина сосчка около или апикальнее межзубного CEJ, но выше CEJ на вестибулярной поверхности. Ожидается только частичное закрытие корня.
· Класс 3. Вершина сосочка около или апикальнее вестибулярного уровня CEJ. Прогнозируется невозможность закрытия корня (17).

Если межзубные ткани достаточны, то следующим шагом является классификация рецессии по Миллеру.

Несмотря на то, что классификация Миллера делает прогноз для результата закрытия корня, когда основным методом лечения является FGG, она также пригодна для CTG. Эта классификация следующая:
· Класс 1. Рецессия краевой ткани, которая не распространяется на переходную складку десны (соединение свободной слизистой и десневой ткани). Межапроксимальная кость и мягкие ткани не поражены. Прогнозируется полное закрытие корня.
· Класс 2. Рецессия краевой ткани распространяется до или за переходную складку десны. Межапроксимальная костная ткань и мягкие ткани не поражены. Прогнозируется полное закрытие корня.
· Класс 3. Рецессия краевой ткани распространяется до или за переходную складку десны. Потеря кости и мягких тканей межапроксимально или нарушение расположения зубов. Прогнозируется только частичное закрытие корня.
· Класс 4. Рецессия краевой ткани распространяется до или за переходную складку десны. Потеря кости и мягких тканей межапроксимально и/или очень тяжелое нарушение расположения зубов, прогнозируется невозможность закрытия корня (18).

 

 

 

 

Другим значимым фактором является ширина дефекта. Allen обнаружил, что ширина дефекта обратно пропорциональна объему закрытия корня, который можно достигнуть (19). Таким образом, существует высокая вероятность полного закрытия корня, если обнаженная область – узкая.

Если будет использоваться аутогенная соединительная ткань, то должны быть также оценены небные размеры. Достаточная небная донорская ткань существует, если кость при зондировании обнаруживается на глубине как минимум 3 мм (20). Кроме того, необходимо учитывать высоту свода неба. Обычно, наиболее широкие трансплантаты можно получить у пациента с большим U-образным сводом, потому что врач может легко обойти большие и малые небные нервы и сосуды.

Подготовка пациента минимальна. Неправильные прикрепления уздечки в области рецессии должны быть устранены за 4-6 недель до пересадки. Иначе, разрезы, сделанные во время френэктомии, могут подвергнуть риску ток крови к лоскуту и, таким образом, успех пересадки (21). Langer и Langer также предложили удалять пришеечные реставрации для того, чтобы была возможность выполнить тщательный скейлинг и выравнивание корня во время операции (22).

 

Подготовка места подсадки (recipient site).

 

Жизнеспособность трансплантата в большей степени зависит от обеспечения кровоснабжения. Подготовка места подсадки должна максимизировать кровоснабжение для того, чтобы предотвратить некроз трансплантата, в то время как ограничение подвижности должно предотвратить разрыв тонких кровеносных сосудов, которые проникают в трансплантат во время приживления. В попытке улучшить кровоснабжение трансплантата были разработаны различные биламинарные методики. Langer и Calagna были первыми, кто предложил SCTG для увеличения гребня. Комбинируя соединительнотканный трансплантат, очень похожий на FGG, и лоскут на ножке, SCTG использует кровоснабжение из соединительной ткани, надкостницы, также как из перекрывающего лоскута (23). Langer и Langer позднее модифицировали этот метод для закрытия корня, особенно для применения в областях с множественными рецессиями, таких как рецессии на верхней челюсти, где закрытие наиболее трудно выполнимо. Авторы пропагандировали расщепленный лоскут с вертикальными послабляющими разрезами на 1\2 – 1 зуб шире, чем область рецессии, сохраняя межзубной сосочек. Лоскут рассекается ниже переходной складки десны таким образом, чтобы его можно было сместить в сторону коронки зуба, полностью перекрыв трансплантат (рис. 7-10).

 

 

 

Рис. 7. Дизайн лоскута по Langer.

 

 

 

 

Рис. 8. Клинические контуры.

 

 

 

 

Рис. 9. Соединительнотканный трансплантат (CTG) пришит.

 

 

 

 

Рис. 10. Заживление через 6 месяцев.

 

 

Обнаженный корень выравнивается и уплощается, если необходимо. Langer и Langer предложили кондиционеры для корня, такие как лимонная кислота и тетрациклин для эндодонтически леченных зубов или корней, отполированных до зеркального блеска. Затем после перекрытия лоскутом соединительнотканный трансплантат пришивается к месту подсадки (9,22). Bruno модифицировал эту методику, исключив вертикальные разрезы и предложив разрезы по десневой бороздке на соседних зубах (24) (рис. 11-14).

 

 

 

Рис. 11. Дизайн лоскута по Bruno.

 

 

 

 

Рис. 12. Лоскут отпрепарирован, корень протравлен тетрациклином.

 

 

 

 

Рис. 13. Установлен соединительнотканный трансплантат (CTG).

 

 

 

 

Рис. 14. Заживление через 3 месяца.

 

 

Raetzke предложил методику конверта для единичного закрытия корня. Эпителий бородки пораженного корня удаляется, и обнаженный корень после обработки лимонной кислотой тщательно скоблится и выравнивается. Расщепленный конверт создается в тканях, окружающих рецессию (рис. 15-17).

 

 

 

 

Рис. 15. Дизайн лоскута по Raetzke.

 

 

 

 

Рис. 16. Установлен соединительнотканный трансплантат (CTG).

 

 

 

 

Рис. 17. Заживление через 3 месяца.

 

 

Трансплантат, подвернутый по ширине области рецессии, размещается в конверте, полностью закрывая обнаженный корень. Затем прикладывается пальцевое давление для стабилизации трансплантата до тех пор, пока не будет достигнут гемостаз. Применение адгезии тканей для удержания трансплантата на месте предпочтительнее, чем швы (25).

Основным принципом лоскута в виде конверта является то, что он сохраняет боковое и апикальное кровоснабжение лоскута, за счет исключения вертикальных послабляющих разрезов. Влияние вертикальных разрезов на жизнеспособность трансплантата находиться под вопросом, несмотря на то, что они традиционно применяются в операциях по трансплантации мягких тканей. Mormann et al. продемонстрировал, что десневые ткани получают большую часть своего кровоснабжения с апикального направления (26). Следовательно, вертикальные послабляющие разрезы не должны подвергать риску их кровоснабжение. Однако, Tarnow продемонстрировал, что латеральное кровоснабжение более значимо, чем ранее предполагалось, когда ткани заживали после нарушения апикально-коронкового кровоснабжения (27). Это означает, что вертикальные послабляющие разрезы могут подвергать опасности латеральное кровоснабжение.

Caffessee et al. исследовали приживление свободного десневого трансплантата (FGG), когда он размещается на кости или надкостнице, и обнаружили резорбцию обнаженной кости отсроченной сосудистой пролиферацией (28). Допуская, что это может быть истинным и для SCTG тоже, всегда отстаивались именно расщепленные лоскуты, за исключением тех случаев, когда ткани были слишком тонкими и рыхлыми. Однако, Nelson успешно включал полнослойные лоскуты в свое препарирование. Он разработал операцию подсадки так, чтобы полностью закрыть часть трансплантата, размещенную поверх обнаженного корня. Осторожно, так чтобы не подвергать риску межзубной сосочек и пародонт соседних зубов, выделяются полнослойные лоскуты на ножках с каждой стороны области дефекта. Выполняются два вертикальных разреза от дистальной вершины, ограничивающей межзубной сосочек, до основания переходной складки. Затем горизонтальные разрезы соединяют вертикальные с разрезами, сделанными по десневой бороздке на обнаженном корне (рис. 18-20). Лоскуты на ножке затем сшиваются вместе, и используются для перекрытия соединительнотканного трансплантата CTG с косыночным, поддерживающим швом (10).

 

 

 

 

Рис. 18. Дизайн лоскута по Nelson.

 

 

 

 

Рис. 19. Лоскут пришит.

 

 

 

 

Рис. 20. Заживление через 2 месяца.

 

 

Allen представил надпериостальный конверт для применения при множественных смежных рецессиях. Эта методика позволяет сохранить существующую десну. Расщепленный надпериостальный конверт создается на 3-5 мм латеральнее и апикальнее множественных смежных дефектов. Тоннель создается апикальнее сосочка, который удерживает трансплантат в тесном контакте с обнаженным корнем. Кончики трансплантата скашиваются скальпелем, и шов размещается на одном из них для того,чтобы помочь провести трансплантат через туннель. Матрасные швы закрепляют трансплантат на месте (21).

Blanes и Allen комбинировали туннель с латеральными лоскутами на ножке при лечении смежных рецессий. Парные расщепленные латеральные лоскуты на ножке выделяются до уровня цементно-эмалевого соединения зуба (CEJ) в проксимальной области рецессии, и продлеваются апикально на 10-12 мм. Туннель создается под тканью, оставшейся между двумя лоскутами на ножке. Трансплантат проводится через туннель и пришивается на место. Затем лоскуты на ножке пришиваются к туннелю (29) (рис. 21-24).

 

 

 

 

Рис. 21. Дизайн туннельного лоскута по Blanes и Allen.

 

 

 

 

Рис. 22. Модифицированное препарирование туннеля.

 

 

 

 

Рис. 23. Размещен трансплантат (CTG).

 

 

 

 

Рис. 24. Заживление через 6 месяцев.

 

 

Santarelli et al. модифицировали препарирование конверта, включив вертикальный разрез, сделанный от дистального угла основания сосочка за переходную складку. Этот разрез просто помогает в размещении трансплантата (30).

В 2003 г. Tozum изменил методику Allen, создав расщепленный карман латеральнее рецессии и полнослойный конверт апикальнее рецессии (рис. 25). Автор говорит о том, что полнослойные лоскуты обеспечивают целостность дефицитных десневых кровеносных сосудов, сохраняя их в пределах лоскута (31). В конце концов, выбор вида используемой хирургической методики должен основываться на клинической ситуации и мастерстве врача.

 

 

 

 

Рис. 25. Полнослойный/расщепленный дизайн лоскута.

Обработка корня

 

Лимонная кислота, тетрациклин и дериват эмалевой матрицы (EMD) наносятся на поверхности корня, в попытке улучшить прикрепление мягких тканей. Исследования, сообщающие об эффективности этих кондиционеров, противоречивы, и их значение все еще бездоказательно. Обработка корня лимонной кислотой используется для удаления микробов, продуктов их жизнедеятельности, и «смазанного» слоя, что приводит к раскрытию коллагеновой матрицы, биологически активных белков и факторов роста на корне (32) (рис. 26). Register продемонстрировал ускоренное лимонной кислотой прикрепление мягких тканей к корню (33). Несколько других гистологических исследований доказали, что обработка лимонной кислотой благоприятствует развитию прикрепления соединительной ткани путем присоединения длинного соединительного эпителия (34, 35).

 

 

 

 

Рис. 26. Протравливание корня лимонной кислотой.

 

 

Другие исследования, наоборот, показывают, что лимонная кислота не оказывает какого-либо действия на трансплантат. Гистологические исследования Gottlow et al. на 3 гончих собаках обнаружили новое прикрепление, сформированное без и с обработкой лимонной кислотой (36). Cafessee et al. и Bouchard et al. обнаружили, что лимонная кислота не оказывает влияния на закрытие корня (37, 38). Однако, так как никто не доказал, что она вредна, многие врачи продолжают применять лимонную кислоту. К несчастью, не выбрана универсальная процедура нанесения. Различные концентрации лимонной кислоты втирают ватным тампоном на поверхности корней втечение от 1 до 5 минут, после чего корни тщательно промывают водой. Кроме того, Miller предупреждал, что лимонная кислота должна наноситься до выполнения разрезов, потому что кислота может вызвать коагуляцию потенциально компромиссного кровоснабжения трансплантата (39).

Первоначально клиницисты были очень оптимистично настроены о тетрациклине, в качестве кондиционера корня, из-за сообщений о его множественных эффектах (рис. 27). Они включают ингибирование микробов (40) и коллагеназ (41), уменьшение резорбции кости (42), усиление роста прикрепления (43), повышенное образование коллагена (44) и увеличенное присоединение фибронектина к дентину (45).

 

 

 

 

Рис. 27. Протравливание корня тетрациклином.

 

 

Isik et al. сообщили, что тетрациклин продемонстрировал статистически значимое открытие дентинных канальцев (46). К несчастью, тетрациклин не оправдал этих первоначальных ожиданий. Labahn et al. продемонстрировали, что лимонная кислота вызывает открытие большего диаметра отверстий дентинных канальцев и более глубокую пенетрацию, чем тетрациклин (47). Sterrett et al. сообщили, что тетрациклин оказался значительно менее эффективен для деминерализации дентина, чем 30% лимонная кислота (48). Кроме того, используя лимонную кислоту в качетсве контроля, Bouchard et al. продемонстрировали, что тетрациклин и лимонная кислота обладают сопоставимыми эффектами на субэпителиальные соединительнотканные трансплантаты (49). Erdinc et al. сообщили, что обработка поверхностей корня тетрациклином во время лоскутной хирургической операции не принесла клинически заметных преимуществ (50). Zaman et al. продемонстрировали, что лимонная кислота и EDTA, но не тетрациклин, улучшали прикрепление клеток периодонтальной связки к поверхности корня (51).

Гистологические исследования необходимы для того, чтобы оценить тип заживления после обработки лимонной кислотой или тетрациклином для определения: обладают ли они какими-либо целебными свойствами.

 

Другой вид обработки корня – EMD (Emdogain, Biora Company, Chicago, Il) представляет собой комплекс белков, состоящий в основном из амелогенинов (рис. 28). Амелогенины секретируются амелобластами во время развития эмали (52), и считается, что они участвуют в цементогенезе (53). Используя ткани клеточных культур, Hoang et al. продемонстрировали, что EMD селективно воздействует на пролиферацию и миграцию пародонтальных клеток (54). Считается, что PDL клетки (клетки периодонтальной связки) могут дифференцироваться в остеобластоподобные и цементобластоподобные клетки, которые могут способствовать периодонтальной регенерации (55, 56).

 

 

 

 

Рис. 28. Набор EMD.

 

 

Клинические результаты применения EMD различны. При split исследованиях в полости рта ( это исследования, когда в полости рта половина челюсти обрабатывается одним образом, а другая половина другим образом – прим. переводчика) Modica et al. и Hagewald et al. сообщили, что EMD не улучшает исход смещенных в сторону коронки лоскутов для закрытия рецессии (57, 58). С другой стороны, Berlucchi et al. комбинировали применение EMD с операциями CPF и SCTG, и обнаружили, что процент успешного закрытия корня сравним или превосходит другие методики (59). В split исследовании в полости рта McGuire и Nunn сравнивали использование EMD под CPF с CTG (трансплантат – прим. переводчика) под CPF, и не обнаружили различий в количестве достигнутых закрытий корня.

Если применение EMD может исключить необходимость использования донорской ткани, это значительно уменьшит заболеваемость и осложнения, связанные с пластической пародонтальной хирургией. В этой области необходимы дальнейшие исследования (60).

Несколько исследований оценивали гистологически заживление после лечения с использованием EMD. Heijl обнаружил способность к регенерации кости и цемента в искусственно созданном десневом дефекте в пришеечной области резца нижней челюсти при использовании EMD (61). Rasperini et al. оценивали гистологическое заживление в области клыка нижней челюсти после лечения с EMD и SCTG. Результаты продемонстрировали образование первичной кости (woven bone, nonlamellar bone – прим. переводчика) и волокон соединительной ткани, закрепленных в новом цементе (62). Однако, в гистологических исследованиях Cario et al. 4 зубов после лечения CTG и EMD пародонтальная регенерация встречалась в нескольких областях. В большинстве случаев заживление представляло собой адгезию соединительной ткани к корню с минимальным соединительным эпителием (63). Такие противоположные результаты предполагают необходимость дальнейших исследований для определения подлинного механизма действия EMD, чтобы установить параметры его применения и тип заживления раны после лечения EMD.

 

Донорская ткань

 

Аутогенная соединительная ткань может быть получена с неба, с области бугра верхней челюсти или с беззубых гребней. Небо – это наиболее часто используемая донорская область, однако, его размеры могут влиять на количество соединительной ткани, которое может быть забрано. Наиболее плотные ткани обнаруживаются от медиальной линии угла небного корня первого моляра до дистальной линии угла клыка. Забор выполняется таки образом, что избежать больших и малых небных нервов и сосудов, которые располагаются на расстоянии где-то 7 – 17 мм от CEJ премоляров верхней челюсти, в зависимости от высоты свода неба. Этот нервососудистый пучок следует по передней костной бороздке к отверстию, из которого он появляется. Иногда эта бороздка пальпируется, линия-ориентир может проходить на небе, указывая на примерную локализацию нерва и сосудов. Разрезы должны быть ограничены дистальнее клыка для того, чтобы избежать большого небного нерва и артерии, так как они спускаются ближе к CEJ зубов в передней области (64) и остаются на уровне как минимум 2 мм от небного десневого края (65). Согласно Reiser et al. произошло всего несколько случаев постоянной анестезии, парастезии или серьезного кровотечения (64). При обезболивании неба избегают инфильтрации в ткань трансплантата; иначе нежелательный вазоконстриктор может быть перенесен в место-реципиент (66). Все усилия должны быть приложены для того, чтобы установить трансплантат на место в течение 60 секунд после забора (20).

Существует несколько дизайнов лоскута для забора трансплантата. Edil был первым, кто описал методику люка, при которой эпителий не удаляется с неба (рис. 29). В этой методике используют скальпель, наиболее подходящий для свободного десневого трансплантата, с режущей подковой, перевернутой таким образом, что инструмент можно продвигать дистально вдоль неба для того, чтобы приподнять расщепленный люк. Затем, FGG скальпелем правильной формы удаляется соединительнотканный лоскут из под люка, подтягиванием скальпеля медиально. Освобождающий разрез по медиальному краю освобождает трансплантат (67).

 

 

 

 

Рис. 29. Забор трансплантата CTG, небный люк.

 

 

Метод параллельных разрезов был разработан Langer и Langer (9). Разрезы выполняются на 10-12 мм вглубь неба с вертикальным иссечением при медиальном и дистальном продолжении разреза. Разрез по основанию соединительной ткани между параллельными разрезами освобождает трансплантат от небной кости. Этот метод может быть упрощен применением Harris Double Blade Graft Knife (Harris Double Blade Graft Knife, H& H Company, Ontario, CA) – инструмента с 2 лезвиями, смонтированными на расстоянии 1,5 мм друг от друга (рис. 30). Ограничивает использование этого инструмента с 2 лезвиями отсутствие гибкости лезвий в областях анатомических перепадов, таких как небные торусы, плоские неба и тонкие ткани (66). Raetzke применял похожую методику с разрезами, которые пересекались глубоко внутри неба, едва дотрагиваясь кости, создавая клин соединительной ткани (25).

 

 

 

 

Рис. 30. Скальпель Harris, применяемый для забора CTG.

 

 

Harris сравнивал методики забора трансплантата путем создания люка и с параллельными разрезами, в результате было обнаружено, что оба метода приводят к значительному успеху в закрытии корня. Однако, если люк некротизировался – это приводило к серьезному осложнению (20).

Hurzeler предложил методику одиночного разреза. Первоначально, разрез выполняется под углом 90 градусов к небной кости, после чего лезвие поворачивается на угол от 135 до 180 градусов для того, чтобы подрезать небные ткани по направлению к средней линии. Соединительная ткань удаляется выполнением разрезов до кости на всех сторонах, непокрытых соединительной тканью. Несомненно, преимущество этого метода в упрощенном закрытии раны, однако, авторы допускают, что видимость при выполнении этой методики может быть ограничена (66).

Hirsch получил трансплантат с бугра верхней челюсти во время лечения по уменьшению кармана. Эти ткани вырезались, используя дистальный клин, путем создания обратного полнослойного лоскута на щеке и двойного лоскута на небе. Авторы деэпителизировали и раскрыли трансплантат «словно книгу» перед установкой. Эта операция обеспечила достаточное количество ткани для закрытия нескольких обнаженных корней и исключила создание дополнительной хирургической области (12).

Решение о сохранении или удалении эпителиального ободка трансплантата должно основываться на протяженности кератинизированной десны на участке-реципиенте. Bouchard сравнивал заживление у 2 хирургических групп. В первой группе эпителий сохранялся и выставлялся наружу в области пересадки. Во второй группе корень обрабатывался лимонной кислотой, и деэпителизированный трансплантат полностью закрывался лоскутом, смещенным в сторону коронки зуба. Оба метода достигли сопоставимого успеха в закрытии корня с двумя заметными различиями. Наличие эпителиального «воротника» приводило к более значительному увеличению кератинизированной ткани, однако, более эстетические результаты достигаются без него (38). Кроме того, существует потенциальная возможность для развития десневой хирургической кисты, когда эпителий остается нетронутым. Breault et al. и Harris сообщили о случае возникновения кист после операции SCTG, при которой эпителий сохранялся на трансплантате (68, 69).

Альтернативой аутогенному трансплантату является бесклеточный, кожный, матричный аллотрансплантат (ADMA) (рис. 31 и 32). ADMA – это человеческая кожа. Она лишена клеток и обработана для того, чтобы предотвратить перенос болезней, сохранена лишь матрица из коллагена 1 типа. Преимуществом ADMA является исключение осложнений, связанных с забором трансплантата в ротовой полости. Несколько авторов сравнивали применение аутогенного CTG и ADMA для лечения рецессии, и обнаружили, что оба метода могут успешно использоваться для закрытия корней. Aichelmann-Reidy et al. заметили, что применение ADMA приводит к более эстетическим результатам, чем использование аутогенной небной ткани (70). За период свыше 6 месяцев Novaes et al. обнаружили только одно отличие – более быстрое увеличение количества кератинизированной десны при использовании аутогенного трансплантата (71). Tat et al. , однако, обнаружили значительно больший прирост кератинизированной ткани с CTG (72). Paolantonio et al. также сообщили, что применение CTG вызывает большее увеличение в кератинизированной ткани и более быстрое заживление (73).

 

 

 

 

Рис. 31. ADMA кожный трансплантат.

 

 

 

 

Рис. 32. Заживление через 4 месяца.

 

 

Различия в кератинизированной ткани между ADMA и аутогенными трансплантатами можно объяснить видом клеток, которые в конечном счете заселяют трансплантат. В 1975 г. Karring et al. продемонстрировали, что кератинизация стимулируется подлежащей соединительной тканью (74). Можно предположить, что при использовании не витального ADMA некоторые клетки, встраивающиеся в коллагеновую матрицу, не вырабатывают кератин. С другой стороны, аутогенный CTG всецело содержит клетки, способные вызывать кератинизацию. Таким образом, аутогенные трансплантаты должны постоянно вырабатывать кератин, в то время как только некоторые части ADMA трансплантатов заселяются, вырабатывающими кератин клетками, способными стимулировать кератинизацию (73).

 

Заключение

 

Для стоматолога общей практики крайне важным является знание о методиках пародонтальной пластической хирургии для того, чтобы распознать тех пациентов, которым могут принести пользу эти операции. В этой статье сделан обзор наиболее достоверной методики для закрытия обнаженных поверхностей корня – это применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата. Подробно рассмотрены: оценка и подготовка пациента, различные хирургические подходы к подготовке участка-реципиента и забор трансплантата.

 

 

Обсуждение статьи в форуме сайта Dental-revue

 

 

 

 

Список литературы:
1. Bjorn H. Free transplantation of gingival propria. Sven Tandlak Tidskr 1963; 22: 684.
2. King K, Pennel BM. Evaluation of attempts to increase the width of attached gingiva. Presented at meeting of Philadelphia Society Periodontology, April 1964.
3. Miller PD. Root coverage using a free soft tissue autograft following citric acid application. Part III. A successful and predictable procedure in areas of deep-wide recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;5(2):15-37.
4. Holbrook T, Ochsenbein C. Complete coverage of denuded root surfaces with a one-stage gingival graft. Int J Periodontics Restorative Dent 1983:3(3):9-27.
5. Jahnke PV, Sandifer JB, Gher ME, et. al. Thick free gingival and connective tissue autografts for root coverage. J Periodontol. 1993 Apr; 64 (4): 315-22.
6. Grupe HE, Warren, RF. Repair of gingival defects by a sliding flap operation. J Periodontol 1956;27: 92-95.
7. Cohen DW, Ross SE. The double papillae repositioned flap in periodontal therapy. J Periodontol 1968;39:65-70.
8. Harvey P. Management of advanced periodontitis. Part I Preliminary report of a method of surgical reconstruction. N.Z. Dent. J., 61:180, 1965
9. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol. 1985 Dec;56(12):715-20.
10. Nelson SW. The subpedicle connective tissue graft. A bilaminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces. J Periodontol. 1987 Feb;58(2):95-102.
11. Cordioli G, Mortarino C, Chierico A, et. al. Comparison of 2 techniques of subepithelial connective tissue graft in the treatment of gingival recessions. J Periodontol. 2001 Nov;72(11):1470-6.
12. Hirsch A, Attal U, Chai E, et. al. Root coverage and pocket reduction as combined surgical procedures. J Periodontol. 2001 Nov;72(11):1572-9.
13. Harris RJ. Connective tissue grafts combined with either double pedicle grafts or coronally positioned pedicle grafts: results of 266 consecutively treated defects in 200 patients. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002 Oct;22(5):463-71.
14. Tozum TF, Dini FM. Treatment of adjacent gingival recessions with subepithelial connective tissue grafts and the modified tunnel technique. Quintessence Int. 2003 Jan;34(1):7-13.
15. Tinti C, Vincenzi GP. The treatment of gingival recession with “guided tissue regeneration” procedures by means of Gore-Tex membranes. Quintessence Int 1990;6: 465-468.
16. Harris RJ. GTR for root coverage: a long-term follow-up. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002 Feb;22(1):55-61.
17. Nordland, WP, Tarnow, DP. A classification system for loss of papillary height. J Periodontol 1998 Oct; 69 (10): 1124-1126.
18. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5(2):8-13.
19. Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. II. Clinical results. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994 Aug;14(4):302-15.
20. Harris RJ. A comparison of two techniques for obtaining a connective tissue graft from the palate. Int J Periodontics Restorative Dent. 1997 Jun;17(3):260-71.
21. Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994 Jun;14(3):216-27.
22. Langer L, Langer B. The subepithelial connective tissue graft for treatment of gingival recession. Dent Clin North Am. 1993 Apr;37(2):243-64.>
23. Langer B, Calagna L. The subepithelial connective tissue graft. J Prosthet Dent. 1980 Oct;44(4): 363-7.
24. Bruno, JF. Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14: 127-37.
25. Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the “envelope” technique. J Periodontol. 1985 Jul;56(7):397-402.
26. Mormann W, Meier C, Firestone A. Gingival blood circulation after experimental wounds in man. J Clin Periodontol. 1979 Dec;6(6):417-24.
27. Tarnow DP. Semilunar coronally repositioned flap. J Clin Periodontol. 1986 Mar;13(3):182-5.
28. Caffesse RG, Burgett FG, Nasjleti CE, et. al. Healing of free gingival grafts with and without periosteum. Part I. Histologic evaluation. J Periodontol. 1979 Nov;50(11):586-94.
29. Blanes RJ, Allen EP. The bilateral pedicle flap-tunnel technique: a new approach to cover connective tissue grafts. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999 Oct;19(5):471-9.
30. Santarelli GA, Ciancaglini R, Campanari F, et. al. Connective tissue grafting employing the tunnel technique: a case report of complete root coverage in the anterior maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001 Feb;21(1):77-83.
31. Tozum TF. A promising periodontal procedure for the treatment of gingival recession defects. Journal of the Canadian Dental Association. 2003 Mar: 69 (3): 155-159.
32. Lowenguth RA, Blieden TM. Periodontal regeneration: root surface demineralization. Periodontol 2000. 1993 Feb;1:54-68.
33. Register AA, Burdick FA. Accelerated reattachment with cementogenesis to dentin, demineralized in situ. II. Defect repair. J Periodontol. 1976 Sep;47(9):497-505.
34. Woodyard SG, Snyder AJ, Henley G, et. al. A histometric evaluation of the effect of citric acid preparation upon healing of coronally positioned flaps in nonhuman primates. J Periodontol. 1984 Apr;55(4):203-12.
35. Common J, McFall WT Jr. The effects of citric acid on attachment of laterally positioned flaps. J Periodontol. 1983 Jan;54(1):9-18.
36. Gottlow J, Nyman S, Karring T, et. al. Treatment of localized gingival recessions with coronally displaced flaps and citric acid. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 1986 Jan;13(1): 57-63.
37. Caffesse RG, De LaRosa M, Garza M, et. al. Citric acid demineralization and subepithelial connective tissue grafts. J Periodontol. 2000 Apr;71(4):568-72.
38. Bouchard P, Etienne D, Ouhayoun JP, et. al. Subepithelial connective tissue grafts in the treatment of gingival recessions. A comparative study of 2 procedures. J Periodontol. 1994 Oct;65(10):929-36.
39. Miller PD Jr. Root coverage using the free soft tissue autograft following citric acid application. II. Treatment of the carious root. Int J Periodontics Restorative Dent. 1983;3(5):38-51.
40. Genco RJ. Antibiotics in the treatment of human periodontal diseases. J Periodontol. 1981 Sep;52(9):545-58.
41. Ingman T, Sorsa T, Suomalainen K, et. al. Tetracycline inhibition and the cellular source of collagenase in gingivalcrevicular fluid in different periodontal diseases. A review article. J Periodontol. 1993 Feb;64(2):82-8.
42. Gomes BC, Golub LM, Ramamurthy NS. Tetracyclines inhibit parathyroid hormone-induced bone resorption in organculture. Experientia. 1984 Nov 15;40(11):1273-5.
43. Christersson LA, Norderyd OM, Puchalsky CS. Topical application of tetracycline-HCl in human periodontitis. J Clin Periodontol. 1993 Feb;20(2):88-95.
44. Sasaki T, Ramamurthy NS, Golub LM. Tetracycline administration increases collagen synthesis in osteoblasts of streptozotocin-induced diabetic rats: a quantitative autoradiographic study. Calcif Tissue Int. 1992 May;50(5):411-9.
45. Terranova VP, Franzetti LC, Hic S, et. al. A biochemical approach to periodontal regeneration: tetracycline treatment ofdentin promotes fibroblast adhesion and growth. J Periodontal Res. 1986 Jul;21(4):330-7.
46. Isik AG, Tarim B, Hafez AA, et. al. A comparative scanning electron microscopic study on the characteristics of demineralized dentin root surface using different tetracycline HCl concentrations and application times. J Periodontol. 2000 Feb;71(2):219-25.
47. Labahn R, Fahrenbach WH, Clark SM, et. al. Root dentin morphology after different modes of citric acid and tetracycline hydrochloride conditioning. J Periodontol. 1992 Apr;63(4):303-9.
48. Sterrett JD, Simmons J, Whitford G, et. al. Tetracycline demineralization of dentin: the effects of concentration and application time. J Clin Periodontol. 1997 Jul;24(7):457-63.
49. Bouchard P, Nilveus R, Etienne D. Clinical evaluation of tetracycline HCl conditioning in the treatment of gingival recessions. A comparative study. J Periodontol. 1997 Mar;68(3):262-9.
50. Erdinc M, Efeoglu A, Demirel K. Clinical evaluation of the effect of tetracycline hydrochloride root conditioning during flap surgery. Periodontal Clin Investig. 1995 Spring;17(1):6-9.
51. Zaman KU, Sugaya T, Hongo O, et. al. A study of attached and oriented human periodontal ligament cells to periodontally diseased cementum and dentin after demineralizing with neutral and low pH etching solution. J Periodontol. 2000 Jul;71(7):1094-9.
52. Slavkin HC. Towards a cellular and molecular understanding of periodontics. Cementogenesis revisited. J Periodontol. 1976 May;47(5):249-55.
53. Brookes SJ, Robinson C, Kirkham J, et. al. Biochemistry and molecular biology of amelogenin proteins of developing dental enamel. Arch Oral Biol. 1995 Jan;40(1):1-14.
54. Hoang AM, Oates TW, Cochran DL. In vitro wound healing responses to enamel matrix derivative. J Periodontol. 2000 Aug;71(8):1270-7.
55. Davidson D, McCulloch CA. Proliferative behavior of periodontal ligament cell populations. J Periodontal Res. 1986 Jul;21(4):414-28.
56. Mariotti A, Cochran DL. Characterization of fibroblasts derived from human periodontal ligament and gingiva. J Periodontol. 1990 Feb;61(2):103-11.
57. Modica F, Del Pizzo M, Roccuzzo M, et. al. Coronally advanced flap for the treatment of buccal gingival recessions with and without enamel matrix derivative. A split-mouth study. J Periodontol. 2000 Nov;71(11):1693-8.
58. Hagewald S, Spahr A, Rompola E, et. al. Comparative study of Emdogain and coronally advanced flap technique in the treatment of human gingival recessions. A prospective controlled clinical study. J Clin Periodontol. 2002 Jan;29(1):35-41.
59. Berlucchi I, Francetti L, Del Fabbro M, et. al. Enamel matrix proteins (Emdogain) in combination with coronally advanced flap or subepithelial connective tissue graft in the treatment of shallow gingival recessions. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002 Dec;22(6):583-93.
60. McGuire MK, Nunn M. Evaluation of Human Recession Defects Treated with Coronally Advanced Flaps and Either Enamel Matrix Derivative or Connective Tissue. Part 1: Comparison of Clinical Parameters. J Periodontol 2003; 74: 1110-1125
61. Heijl L. Periodontal regeneration with enamel matrix derivative in one human experimental defect. A case report. J Clin Periodontol. 1997 Sep;24(9 Pt 2):693-6.
62. Rasperini G, Silvestri M, Schenk RK, et. al. Clinical and histologic evaluation of human gingival recession treated with a subepithelial connective tissue graft and enamel matrix derivative (Emdogain): a case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000 Jun;20(3):269-75.
63. Carnio J, Camargo PM, Kenney EB, et. al. Histological evaluation of 4 cases of root coverage following a connective tissue graft combined with an enamel matrix derivative preparation. J Periodontol. 2002 Dec;73(12):1534-43.
64. Reiser GM, Bruno JF, Mahan PE, et. al. The subepithelial connective tissue graft palatal donor site: anatomic considerations for surgeons. Int J Periodontics Restorative Dent. 1996 Apr;16(2):130-7.
65. Studer SP, Allen EP, Rees TC, et. al. The thickness of masticatory mucosa in the human hard palate and tuberosity as potential donor sites for ridge augmentation procedures. J Periodontol. 1997 Feb;68(2):145-51.
66. Hurzeler MB, Weng D. A single-incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999 Jun;19(3):279-87.
67. Edel A. Clinical evaluation of free connective tissue grafts used to increase the width of keratinised gingiva. J Clin Periodontol. 1974;1(4):185-96.
68. Breault LG, Billman MA, Lewis DM. Report of a gingival “surgical cyst” developing secondarily to a subepithelial connective tissue graft. J Periodontol. 1997 Apr;68(4):392-5.
69. Harris RJ. Formation of a cyst-like area after a connective tissue graft for root coverage. J Periodontol. 2002 Mar;73(3):340-5.
70. Aichelmann-Reidy ME, Yukna RA, Evans GH, et. al. Clinical evaluation of acellular allograft dermis for the treatment of human gingival recession. J Periodontol. 2001 Aug;72(8):998-1005.
71. Novaes AB Jr, Grisi DC, Molina GO, et. al. Comparative 6-month clinical study of a subepithelial connective tissue graft and acellular dermal matrix graft for the treatment of gingival recession. J Periodontol. 2001 Nov;72(11):1477-84.
72. Tal H, Moses O, Zohar R, et. al. Root coverage of advanced gingival recession: a comparative study between acellular dermal matrix allograft and subepithelial connective tissue grafts. J Periodontol. 2002 Dec;73(12):1405-11.
73. Paolantonio M, Dolci M, Esposito P, et. al. Subpedicle acellular dermal matrix graft and autogenous connective tissue graft in the treatment of gingival recessions: a comparative 1-year clinical study. J Periodontol. 2002 Nov;73(11):1299-307.
74. Karring T, Lang NP, Loe H. The role of gingival connective tissue in determining epithelial differentiation. J Periodontal Res. 1975 Feb;10(1):1-11.

Перевод: Уханов М.М., Врач-стоматолог-ортопед
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
 

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ

Источник: www.dental-revue.ru