Дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей и заболеваний глотки
Cреди заболеваний уха, горла и носа доброкачественные опухоли глотки встречаются довольно часто. В настоящее время случаи туберкулёза перешли в эпидемию. Доброкачественные новообразования глотки и заболевания , сопровождающиеся образованием гранулём по своему внешнему виду , течению и локализации весьма разнообразны и имеют в то же время одинаковые черты. Поэтому больные с подобными заболеваниями требуют дифференциальной диагностики.

Характеристика доброкачественных новообразований.

Доброкачественные новообразования - неопластические процессы , характеризующиеся клеточной дифференцировкой , тканевым атипизмом , медленным экспансивным ростом , не метастазирующие , большинство не рецидивирующие , не имплантируются , но могут малигнизироваться (папилломы ).
Классификация опухолей по гистогенетическому принципу предложена Комитетом 
по номенклатуре опухолей Интернационального противоракового объединения. 

1.  Эпителиальные опухоли (органонеспецифические ) : папиллома, аденома (ацинарная, тубулярная, трабекулярная, сосочковая, фиброаденома, аденоматозный полип ).

2.  Опухоли экзо- и эндокринных желёз , а также эпителиальных покровов (органоспецифические).

3.  Мезенхимальные : фиброма, дерматофиброма (гистиоцитома ) , липома , лейомиома, рабдомиома ; гемангиома (капиллярная, венозная, кавернозная ), лимфангиома ; костной ткани (остеома, остеобластома, хондрома, хондробластома).

4.  Опухоли меланинобразующих тканей.

5.  Опухоли нервной системы и оболочек мозга (ганглионеврома, хемодектома ).

6.  Опухоли системы крови.

7.  Тератомы.

Клиническая картина опухолей.

В зависимости от локализации опухоли больные предъявляют следующие жалобы:
В носоглотке - жалобы на отсутствие носового дыхания, неопределённые неприятные ощущения, затруднения при глотании, кровотечения ( юношеская ангиофиброма ); в ротоглотке - жалобы на чувство инородного тела, гнусавость, кровохарканье, при туберкулёме - боль при глотании ; в гортаноглотке - жалобы на затруднение дыхания, затруднения при глотании, сухой кашель, саднение, щекотание, изменение тембра голоса .
Особенностью юношеской ангиофибромы является то, что опухоль развивается почти исключительно у мальчиков в возрасте 10-25 лет. Опухоль склонна к рецидивированию и разрушению окружающих тканей. Начальным клиническим симптомом является односторонняя заложенность носа и носовые кровотечения. Рост ангиофибромы чаще всего начинается из глоточно-основной фасции свода носоглотки. При осмотре определяется опухоль красного или бледно-серого цвета, плотная, гладкая, неподвижная, легко кровоточит.
Папилломы не вызывают значительных жалоб у больных. Обращаемость больных с папилломами чаще связана со вторичными воспалительными изменениями , которые возникают в самой папилломе или в слизистой оболочке по соседству с опухолью. Опухоль небольших размеров (2-5 мм ), светлее чем окружающие ткани, поверхность шероховатая , мягкая.
Кисты глотки располагаются часто в области нёбных миндалин , мягком нёбе, язычке. Кисты заполнены густой слизью , окраска светло-розовая или желтоватая , поверхность гладкая.
Тератомы (от греч. " teratos " чудовище, уродство) - полиповидное образование , развивающееся на почве отщепления одной из бластомер яйца . Тератомы могут малигнизироваться , тогда возникает тератобластома, состоят из разных тканевых структур , производных всех трёх зародышевых листков. Иногда встречаются высокодифференцированные опухоли , соответствующие неполноценному второму близнецу.
Заболевания, которые рассматриваются как гранулёзные или гранулематозные имеют различную этиологию и патогенез. 
Гранулёмы представляют собой ограниченные, своеобразно построенные морфологические структуры - узелки ( бугорки ) продуктивного воспаления. Большинство гранулём возникают как проявления различных инфекционных процессов ( туберкулёз, сифилис, склерома, проказа, сап).
Туберкулёз- общее инфекционное заболевание , возбудителем которого является микобактерия туберкулёза , открытая в 1882 году Р.Кохом.
Пути внедрения бактерий и распространения процесса в слизистых оболочках : 1) бронхогенно-трахеальный (спутогенный ); 2) гематогенный ; 3) лимфогенный ; 4) контактный.
Туберкулёз верхних дыхательных путей , как правило , встречается при хроническом фиброзно-кавернозном или гематогенно-диссеминированном формах туберкулёза лёгких.
Классификация туберкулёза дыхательных путей : 

• 1.Качественная характеристика процесса. Продуктивный,экссудативный.

• 2.Форма. Инфильтративная, язвенная,рубцовая.

• 3.Динамика клинического течения. Прогрессирующий,стационарный,регрессирующий

 
Жалобы : боли при разговоре и глотании, переходящие в дисфагию, сухость, першение, жжение, покалывание, ощущение инородного тела, кашель, саливация.
При заднеглоточных туберкулёзных абсцессах наблюдаются затруднённое глотание, боли и стенотическое дыхание.
Основные формы проявления туберкулёза дыхательных путей - это инфильтрат, язва и рубец.
Инфильтрат (бугорок,люпома ) представляет собой ограниченное , безболезненное образование , величиной 1-3 мм, мягкой или плотной консистенции, цвет от ярко-красного до бледно-серого , чаще на твёрдом или мягком нёбе. Бугорки склонны к слиянию. 
Язвы имеют неровные, изъеденные, зубчатые, ползучие края , мягкие на ощупь, дно язв серое , покрыто серо-розовыми грануляциями. На дне и вокруг язв обнаруживаются мелкие желтоватые пятна (мелкие абсцессы ) - так называемые зёрна Треля. Язвы большей частью поверхностные чечевицеобразные (лентикулярные ) , могут иметь вид трещин. Наблюдаются также глубокие язвы , проникающие до мышечного слоя и надхрящницы. 
Исходной формой при клиническом излечении является образование поверхностных , неправильной формы , блестящих рубцов.
Определяются увеличенные болезненные регионарные лимфатические узлы.
Диагностика : 

• 1. Рентгенологическое исследование лёгких.

• 2. Микроскопия мокроты (бактериологическое ). 

• 3. Цитологическое исследование соскобов из язв (выявляются гигантские клетки Пирогова-Лангханса).

• 4. Положительные пробы Манту , Перке , Коха.

• 5. Инструментальные методы (бронхоскопия, бронхография ).

• 6. Пункционная биопсия.

Сифилис - общее хроническое инфекционное заболевание , возбудителем которого является бледная спирохета (Spirochaeta pallida ) Шаудина-Гофмана. Пути заражения пероральный , половой, гемотрансфузионный. Патогистологические изменения при первичной сифиломе (первичный аффект, первичный склероз , твёрдый шанкр ( ulcus durum )) в основном обнаруживаются в лимфатических и кровеносных сосудах кожи и слизистых оболочек. Инкубационный период 3-4 недели.
Первичный сифилис ( Lues I) длится в среднем 6-7 нед. , без лечения 2-3 месяца. Он характеризуется появлением на месте внедрения бледной трепонемы безболезненного воспалительного инфильтрата - твёрдого шанкра. Через 5-7 дней после образования твёрдого шанкра появляется увеличение ближайших лимфатических узлов , или регионарный склераденит. Лимфатические узлы твёрдые, безболезненные. К концу первичного периода все группы лимфатических узлов (полиаденит). Развитие твёрдого шанкра на слизистой оболочке начинается с ограниченной гиперемии (пятна) , которое быстро превращается в узелок или эрозию, через короткое время эрозия уплотняется. В углублении дефекта происходит распад. Края блюдцеобразной язвы ровные, окружены валикообразным инфильтратом , дно мясо-красного цвета , гладкое , блестящее, уплотнённое , либо покрыто серовато-жёлтым " сальным " налётом.
Первичный шанкр на миндалине представляет одну из атипичных форм Lues I. По Фурнье различают 3 разновидности первичных сифилом на миндалинах : эрозивную, язвенную и ангиноподобную (амигдалит).
Эрозивная форма. На одной из миндалин определяется поверхностная эрозия величиной 0,25-2 мм , красного цвета , с гладким и ровным дном на фоне неизменённой слизистой оболочки. Миндалина увеличена , уплотнена , безболезненная. Температурной реакции обычно нет.
В углублении дефекта происходит распад. Края блюдцеобразной
язвы ровные, окружены валикообразным инфильтратом, дно мясо-красного цвета,
гладкое, блестящее, уплощенное, либо покрыто серовато-желтым "сальным" налетом.
Первичный шанкр на миндалине представляет одну из атипичных форм Lues I.
По Фурнье различают три разновидности первичных сифилом на миндалинах:
эрозивную, язвенную и ангиноподобную (амигдалит).
Эрозивная форма. На одной из миндалин определяется поверхностная эрозия
величиной 0,25-2 мм, красного цвета, с гладкими и ровным дном на фоне не
измененной слизистой оболочки. Миндалина увеличена, уплотнена, безболезненная.
Температурной реакции обычно нет.
Язвенная форма характеризуется образованием язвы до 2-х см в
поперечнике. Края язвы неправильной формы, темно-красного цвета, дно покрыто
сероватым сальным налетом. Ангиноподобная форма протекает под видом острого
амигдалита. Миндалина отечная, плотная, увеличенная. Цвет миндалины
насыщенно красный. Боль при глотании, повышение температуры тела.
Диагноз твердого шанкра должен быть подтвержден обнаружением бледной
трепонемы с поверхности первичной сифиломы либо в пунктате регионарных
лимфатических узлов. Специфические серологические реакции становятся
положительными через три недели после появления твердого шанкра.
Вторичный сифилис (Lues II) длится в среднем 3-4 года. Отмечается
генерализация процесса с поражением слизистых оболочек и нарушением общего
состояния организма. Для вторичного периода характерна высокая заразность,
фокусность расположения элементов, частое отсутствие субъективных ощущений.
На коже изменения в виде папул и розеол.
Вторичные сифилиды слизистых оболочек глотки могут протекать в
эритематозной, эрозивной или папулезной форме. Сифилитическая эритема имеет
вид сплошного пятна синюшно-красного цвета, протекает под видом ангины.
Эритема появляется, главным образом, на передних и задних небных дужках, на
на язычке, мягком небе и на миндалинах.
Сифилитическая ангина характеризуется нормальной или слегка повышенной
температурой, отсутствием боли, область гиперемии резко отграничена от соседних
участков нормальной слизистой оболочки. Дужки, мягкое и твердое небо синюшно-
красного цвета.
Эрозивная форма проявляется образованием на слизистых оболочках рта,
языка и мягкого неба небольших (1-5 мм) нестойких, насыщенно красных дефектов
ткани, безболезненных и резко отграниченных от нормальной слизистой оболочки.
Наиболее частая форма сифилидов на слизистой оболочке глотки -
папулы и широкие кандиломы. На гиперемированных дужках, язычке, мягком и
твердом небе, на миндалинах появляются окруженные красной каймой папулы
серовато-белого цвета, круглой или овальной формы, слегка возвышающиеся
(angina syphilitika papulesa). Пораженные слизистые оболочки легко эрозируются
и покрываются желтоватым фибринозным налетом. При злокачественно протекающем
сифилисе (язвенная, пустулезная ангина) изъязвления обусловливают боль.
Диагноз вторичного периода сифилиса должен быть подтвержден
обнаружением бледных трепонем в соскобе с поверхности папул и положительными
серологическими реакциями (реакция Вассермана, осадочные реакции, реакция
иммобилизации бледных трепонем).
Третичный сифилис (Lues III) начинается через 4-6 лет после начала
заболевания. Он может продолжаться десятилетиями. В этой стадии на слизистой
оболочке глотки и на коже могут появиться гуммы и бугорковые высыпания.
Бугорковые сифилиды могут быть и на мягком, и на твердом небе в виде
небольших плотных образований, рельефно выступающих над слизистой оболочкой.
Цвет синюшно-красный, после заживления остаются рубчики.
Гуммозный сифилид чаще располагается на мягком и твердом небе, а
также - на языке. Обычно появляется единственная гумма. В толще слизистой
оболочки образуется безболезненный узел, который постепенно увеличивается
до 3-х см и более.
Затем центр гуммы вскрывается, возникает глубокая кратерообразная
язва с некротическим стержнем в центре. Язва болезненная, окружена плотным
инфильтратом, плотные ровные края, дно ярко-красное, покрыто мягкими
грануляциями. Заживление язвы приводит к образованию грубых, плотных
звездчатых рубцов. Этот процесс длиться 3-4 месяца.
Решающее значение в диагностике Lues III имеют реакция
иммунофлюоресценции (РИФ) и реакция иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ).
Реакция Вассермана и осадочные реакции при третичном периоде положительны
у 50-80% больных.
Склерома - хроническое инфекционное заболевание, при котором
поражаются верхние и нижние дыхательные пути. Специфический возбудитель -
палочка Фриша-Волковича. В 1882 году обнаружена Фришем, морфологические и
культуральные свойства этого микроба подробно изучил Н. М. Волкович.
Склерозирующий поцесс в носу описал Гебра в 1870 году - риносклерома.
Существуют природные очаги склеромы: восточно-европейский (Беларусь,
Западная Украина); Индонезия и Центральная Америка, некоторые страны
Южной Америки, Италия, Египет.
Макроскопически склеромная ткань представляется в виде плотных
образований, сидящих на широком основании, размерами от просячного зерна до
волосистого ореха. Поверхность инфильтратов покрывается засохшими корочками,
под которыми бывают поверхностные изъязвления, часто кровоточащие. Иногда
склеромные инфильтраты встречаются в виде полипов или больших опухолей.
Особенности гистологической структуры склеромной ткани: 1 - наличие
клеток Микулича - это клетки до 0,03 мм в диаметре с пенистой протоплазмой
и пикнотизировавшим ядром, в протоплазме этих клеток встречаются вакуоли, в
которых скапливаются бактерии; 2 - многочисленные плазматические клетки типа
Унна (Unna), располагающиеся между пучками соединительной ткани и вдоль
сосудов; 3 - среди инфильтрированной ткани часто наблюдаются гиалиновые
тельца Русселя, единичные или группами.
В диагностике склеромы у большинства больных важными признаками
являются: а - одновременное поражение нескольких отделов дыхательных путей;
б - склонность специфических инфильтратов к рубцеванию и отсутствие явлений
распада; в - симметричное расположение изменений.
Выделяют 3 стадии развития склеромы.

• I стадия - узелковая или инфильтративная. Больные жалуются на сухость
  в дыхательных путях, выделение вязкой слизи из носа, сухой кашель. При
  осмотре определяются склеромные узелки на неизмененной слизистой оболочке.
  Узелки имеют широкое основание, желто-серые, покрыты вязкой слизью и слегка
  кровоточат при дотрагивании. В этот период реакция связывания комплемента
  положительная.

• II стадия - диффузно-инфильтративная или специфическая. Жалобы на
  затруднение дыхания, сухость, сухой кашель с отхождением корок, сиплый голос,
  неприятный специфический запах (приторно-сладкий). Корки серо-зеленоватого
  или серо-коричневого цвета. Общее состояние больных тяжелое. Определяются
  диффузные склеромные инфильтраты. Эпителий с явлениями гиперкератоза.

• III стадия - рубцовая или регрессивная. Состояние больных крайне
  тяжелое. Определяется резко затрудненное дыхание, частый кашель и сиплый
  голос. В различных отделах верхних дыхательных путей - рубцовые изменения.
  Определяется резкое сужение или полное заращение хоан. У значительной части
  больных мягкое небо и задние дужки срастаются с заднебоковыми стенками глотки.
  Язычок подтянут кверху и теряется в рубцовой ткани. Большое количество сухих
  корок.
  Нередко на задней стенке мягкого неба у больных наблюдаются
  инфильтраты-узлы, свисающие в глотку в виде одной тутовой ягоды, напоминающие
  папилломатоз.

Диагностика: диагноз заболевания ставится на основании
эпидемиологического анамнеза, клиники, данных эндоскопии, рентгенологического
обследования дыхательных путей. Самым надежным диагностическим методом является
реакция связывания комплемента по Борде-Жангу со склеромным антигеном.
Для облегчения дифференциальной диагностики этих хронических
заболеваний представлены основные их особенности в виде таблицы.
В заключение можно сказать, что тщательное клиническое обследование
(сбор анамнеза, определение статуса) и лабораторная диагностика больного
приведет к установлению правильного диагноза и выздоровлению больного.

Чумакова А.В.
Июль 2002г

Источник: www.100mat.ru
Обсуждение на форуме 100mat.ru: http://www.100mat.ru/ubb/ubbthreads.php