Об остеомиелите одонтогенном и остеомиелите посттравматическом
Остеомиелит челюстей представляет собой инфекционный воспалительный процесс челюстной кости.

Чаще всего стоматологи сталкиваются с одонтогенными остеомиелитами, обусловленными микрофлорой корневых каналов зубов и зубодесневых карманов — стрептококками, стафилококками и анаэробами. По некоторым данным, у половины больных с одонтогенными остеомиелитами выделяются S. aureus, находящиеся на коже и в окружающих тканях, или анаэробы — P. niger и Peptostreptococcus spp. Специфические возбудители — A. israelii, T. pallidum — наблюдаются гораздо реже.

Клинически различные формы остеомиелита проявляются по-разному.

При остром ограниченном остеомиелите на слизистой оболочке альвеолярного отростка на уровне причинного зуба (обычно это зуб с некротизированной пульпой) появляется резко болезненный при пальпации инфильтрат. Больные жалуются на слабую ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на зуб, отмечается субфебрильная температура. Острый ограниченный остеомиелит характеризуется быстрым вовлечением в воспалительный процесс регионарных лимфатических узлов.

Острый диффузный остеомиелит начинается весьма бурно: температура повышается до 39–40°С. Больных мучают озноб и сильная иррадиирующая боль по ходу ветвей тройничного нерва. Инфильтрат достигает значительных размеров. При локализации инфильтрата в области прикрепления жевательных мышц возможно рефлекторное сведение челюстей. Переходная складка на уровне причинного зуба отечна и гиперемирована. Иногда наблюдается подвижность нескольких зубов. Регионарные лимфатические узлы увеличены и очень болезненны. Изо рта дурной запах. Из-за особенностей костной структуры диффузный остеомиелит верхней челюсти протекает значительно легче, чем остеомиелит нижней челюсти. Но даже при относительно легком течении без своевременного медицинского вмешательства распространение воспалительного процесса в околочелюстные ткани может привести к образованию ограниченных гнойных очагов (абсцессов) или разлитому гнойному расплавлению клетчатки (флегмоне). В подобных случаях обычно применяется комплексное лечение: удаление причинного зуба, вскрытие поднадкостничного абсцесса или флегмоны дополняется медикаментозной терапией с использованием антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов, анальгетиков, витамина С и дезинтоксицирующих средств.

Нередко без соответствующего лечения острый остеомиелит спустя месяц–полтора переходит в хроническую форму.

Для хронического одонтогенного остеомиелита характерно появление и длительное сохранение свищей со скудным гнойным отделяемым (иногда с секвестрами различных размеров) и грануляциями на коже лица и шеи, болезненность и подвижность зубов, асимметрия лица. Периодически воспалительный процесс обостряется. Клиническая картина обострения аналогична клиническим проявлениям острого диффузного остеомиелита. Причиной же обострения может стать все, что угодно — переохлаждение, переутомление, длительное голодание, авитаминоз, ослабление организма после тяжелых заболеваний или травм.

Хронический остеомиелит верхней челюсти может осложниться гайморитом и тромбофлебитом лицевых вен. На нижней челюсти может возникнуть патологический перелом.

У детей хронический остеомиелит может вызвать значительные гиперпластические изменения в виде утолщения кости. Порой остеомиелит, перенесенный в детстве, приводит к задержке роста отдельных участков или даже всей челюсти.

Лечение хронической формы состоит в удалении причинного зуба и мелких секвестров через свищевые отверстия. При отграничении больших секвестров проводится секвестротомия. При угрозе патологического перелома — шинирование. Кроме того, больному назначаются иммуномодулирующие препараты.

Посттравматический остеомиелит — весьма распространенное осложнение при переломе нижней челюсти: у 10–12% пациентов с переломами нижней челюсти в зоне повреждения кости развивается нагноение тканей, сопровождающееся некрозом раневых поверхностей отломков с образованием секвестров.

Судя по некоторым данным, при посттравматическом остеомиелите состав микрофлоры в очаге поражения носит полимикробный характер. В большинстве случаев у таких больных высеваются аэробно-анаэробные ассоциации: в 42,3% случаев это два ассоциата, в 17,6% случаев — три ассоциата. Монокультура выявляется менее, чем у половины больных (40,1%). Чаще всего (в 56% случаев) она (т. е. монокультура) представлена Staphylococcus aureus. Несколько реже — Staphylococcus epidermidis (16%), Streрtococcus viridans (12%) и Peptostreptococcus (8%). Крайне редко в очаге поражения обнаруживаются гемолитический стрептококк серогруппы G, Prevotella и энтерококк.

Как показал ряд исследований, развитию этого осложнения предшествуют функциональные изменения в микроциркуляторном русле. Решающую роль в развитии посттравматического остеомиелита играет инфицирование зоны повреждения челюсти микрофлорой ротовой полости или бактериальное загрязнение извне при нарушении эпителиальных покровов. Иногда заболевание возникает из-за позднего обращения больного к врачу или неточной репозиции отломков кости. Развитию посттравматического остеомиелита челюсти способствует нарушение трофики тканей в зоне повреждения, возникающее из-за возможного сдавливания нижнего альвеолярного нерва костными отломками. Помимо этого к развитию посттравматического остеомиелита может привести гальваническая коррозия разнородных металлов, из которых изготовлены внутриочаговые скрепители.

Клиническое течение посттравматического остеомиелита может быть острым и хроническим. Причем острая фаза заболевания нередко проходит незамеченной: поскольку при переломе нижней челюсти всегда есть свободный отток раневого отделяемого и гнойного экссудата из зоны повреждения кости, диагностировать осложнение в ранние сроки удается далеко не всегда.

У больных с сопутствующими заболеваниями — сахарным диабетом, туберкулезом, алкоголизмом, сопровождающимися иммунодефицитом, посттравматический остеомиелит с большой долей вероятности может стать пусковым механизмом в развитии диффузных форм остеомиелита.

Больные с посттравматическим остеомиелитом лечатся комплексно: помимо хирургического вмешательства им назначаются медикаментозная общеукрепляющая терапия и физиотерапевтические процедуры.

Первым делом при этом осложнении удаляют зуб, находящийся в линии перелома. Такое оперативное вмешательство позволяет не только устранить источник и проводник инфекции, но и создать условия для дренирования костной раны.

При необходимости проводится раскрытие и дренирование нагноившихся мягких тканей или образовавшихся флегмон. При хроническом посттравматическом остеомиелите гнойно-некротические массы из линии перелома убираются при помощи секвестрэктомии и тщательного выскабливания грануляций. В тех случаях, когда фиброзная спайка между отломками кости оставляет желать лучшего, после секвестрэктомии проводят закрепление отломков нижней челюсти.

Непременным условием успешного лечения является надежное разобщение полости рта и наружной раны в подчелюстной области. Добиться этого можно, применяя, к примеру, методику перекрытия раневой поверхности в полости рта слизисто-надкостничным лоскутом и плотное прижатие его йодоформным тампоном.

Что до исходов лечения посттравматического остеомиелита, то они, как правило, благоприятны: у пролеченных больных наблюдается восстановление анатомической формы и функции нижней челюсти. Лишь в некоторых случаях, когда ситуация осложняется либо большой потерей костной ткани нижней челюсти, либо образованием ложных суставов, либо неправильным сращиванием отломков, требуется последующее оперативное вмешательство.

Надо заметить, что успех лечения посттравматического остеомиелита, по мнению специалистов, в первую очередь зависит от иммобилизации отломков нижней челюсти. При непрочной фиксации отломков вследствие разрушения кровяного сгустка и нитей фибрина, находящихся в костной ране, не образуется полноценная фиброзная спайка, а затем и костная мозоль. К тому же, плохое закрепление отломков нижней челюсти создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса в кости и приводит к мобилизации инфекции в костной ране.

Долгое время считалось, что иммобилизация отломков при переломе нижней челюсти, осложненном посттравматическим остеомиелитом, должна осуществляться консервативно-ортопедическими или оперативными, преимущественно внеочаговыми, методами. После удаления секвестров и хирургической обработки раны отломки нижней челюсти рекомендовалось репонировать и фиксировать назубными шинами и аппаратами для внеочагового остеосинтеза.

Начиная с 1991 года, при обнаружении подвижности отломков нижней челюсти, несостоятельности фиброзной спайки между отломками, для закрепления в правильном положении неправильно стоящих отломков нижней челюсти и при наличии диастаза между отломками в одной из российских клиник стали применять метод внутриочагового синтеза.

В качестве скрепителя в подобных случаях российские специалисты используют накостную титановую рамку с шурупами. Выбор титана не случаен: в сравнении с различными марками нержавеющей стали он обладает более высокой прочностью и повышенной коррозионной устойчивостью.

Эффективность этого метода оказалась достаточно высокой. А результаты проведенных исследований позволили рекомендовать метод внутриочагового синтеза в качестве метода выбора.


Об абсцессах и флегмонах
Развитие околочелюстного абсцесса, т. е. гнойного воспаления с образованием ограниченного очага распада в тканях челюстно-лицевой области, вызывает смешанная флора (главным образом, стрептококки и стафилококки). При этом в качестве источников инфекции выступают пародонтальные карманы, околоверхушечные и перикоронарные очаги воспаления.

Характерные признаки абсцесса — ограниченная припухлость и флюктуация под гиперемированной и напряженной кожей (или слизистой оболочкой). В крови отмечается повышение уровня лейкоцитов. Причем выраженность общих явлений — головной боли, озноба и лейкоцитоза — зависит от размеров и локализации нагноения.

Поддесневые абсцессы могут вскрываться самопроизвольно. Абсцессы другой локализации (в частности, абсцессы языка, окологлоточного пространства и челюстно-лицевого желобка) подлежат вскрытию с последующим дренажом полости абсцесса. При повышенной температуре и явлениях интоксикации дополнительно назначают антибиотики широкого спектра действия.

Гнойное разлитое воспаление подкожной, подслизистой и межфасциальной клетчатки челюстно-лицевой области, известное как околочелюстная флегмона, очень часто является следствием остеомиелита челюсти, острых околоверхушечных заболеваний или лимфаденита.

Как и в случае абсцессов, возбудителями флегмон являются стрептококки и стафилококки. При гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта выделяется полимикробная флора, включающая F. nucleatum, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp., Actinomyces spp. У пациентов с тяжелым течением заболевания, кроме этих микроорганизмов, иногда высеваются грамотрицательные бактерии и S. aureus.

Больные, страдающие флегмонами, жалуются на болезненность при жевании, нарушение подвижности челюстей, обильное слюнотечение, затрудненные речь и глотание. У таких пациентов отмечается разлитая, плотная, болезненная при пальпации припухлость лица на стороне поражения. Выражены признаки интоксикации — слабость, потливость, озноб, учащение пульса и дыхания. Температура тела повышается до 39–40 градусов. Анализ крови выявляет сдвиг влево, повышенный уровень лейкоцитов и резкое возрастание СОЭ. Иногда флегмона может осложниться асфиксией, тромбозом вен лица, менингитом, медиастенитом и сепсисом. При прогрессирующих флегмонах наблюдаются токсическое поражении печени и нарушение функционального состояния почек. У больных развиваются билирубинемия, гипо- и диспротеинемия, возрастает активность некоторых ферментов печени, возникает мочевой синдром и олигурия. В крови накапливаются азотистые вещества — креатинин и мочевина. Все это, естественно, нужно учитывать при разработке программы комплексного лечения.

Особого внимания требуют пациенты старшей возрастной группы. Причин тому несколько.

Из-за снижения дезинтоксикационных механизмов интоксикация у них протекает в более опасной форме. Склонность к гипоэргическому течению воспаления ведет к недооценке тяжести процесса. Нарушения микроциркуляторного русла приводят к тканевой гипоксии, что значительно облегчает процесс инфицирования (особенно для анаэробов).

А общесоматическая патология затрудняет проведение лечебных мероприятий в полном объеме.

Но как бы там ни было, основополагающим принципом при лечении флегмон (впрочем, как и при лечении абсцессов) челюстно-лицевой области специалисты считают принцип немедленной эвакуации гноя из клетчаточных пространств и устранения первичного очага воспаления — причинного зуба.

Чем раньше проведено оперативное вмешательство, чем раньше из инфекционного очага удаляется экссудат, а вместе с ним и часть бактерий, их токсинов и продуктов тканевого распада, тем лучше прогноз заболевания, тем меньше вероятность разнообразных грозных осложнений.

При выборе оптимального оперативного доступа к инфекционному очагу врачи обязательно учитывают анатомо-топографические особенности области поражения.

В частности, при локализации процесса в поднижнечелюстной области разрез производится со стороны кожных покровов, параллельно краю нижней челюсти на 1,5–2 см ниже него. Благодаря такому направлению разреза снижается вероятность повреждения краевой ветви лицевого нерва, которая у четвертой части людей опускается ниже основания нижней челюсти в виде петли.

При поражении нижних отделов околоушно-жевательной области используется поднижнечелюстной доступ, а при локализации инфекционного очага под жевательной мышцей проводится разрез кожи, окаймляющий угол нижней челюсти, и отсечение жевательной мышцы от нижней челюсти.

При вскрытии флегмон окологлоточного и крыловидно-нижнечелюстных участков используется наружный доступ, при котором разрез проводится по окаймляющему углу нижней челюсти.

При изолированном поражении подвисочной и крыловидно-небной ямок используется внутриротовой доступ. При этом по переходной складке заднего отдела свода преддверия рта производится разрез слизистой оболочки длиной 2,5 см, после чего ткани, находящиеся за бугром верхней челюсти, тупо расслаиваются.

Если флегмона (или абсцесс) располагается в подглазничной области, то при поверхностной локализации процесса используется разрез со стороны кожных покровов параллельно нижнему краю глазницы или разрезы по носогубной складке. При глубокой локализации процесса проводится внутриротовой разрез по верхнему своду преддверия рта.

Если флегмона (или абсцесс) находится в щечной области, то при расположении инфильтрата кнаружи от щечной мышцы разрез производится со стороны кожных покровов параллельно ветвям лицевого нерва (или по носогубной борозде). При локализации инфильтрата внутри от щечной мышцы во избежание повреждения протока и возникновения слюнных свищей (или стриктур) разрез производится со стороны слизистой оболочки ротовой полости параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы.

Надо заметить, что длина разрезов кожных покровов и слизистой оболочки (как при флегмонах, так и при абсцессах) определяется размерами инфильтрата. Причем кожа, слизистая оболочка, подкожные мышцы и фасции обычно рассекаются, а ткани, лежащие глубже, расслаиваются по ходу клетчаточных пространств.

При гнилостно-некротических флегмонах с большими некротизированными участками дополнительно проводится некрэктомия.

Очень большое внимание специалисты уделяют дренированию гнойного очага. Новые способы дренирования, разработанные в последние годы, позволяют проводить дозированное и целенаправленное введение медикаментов с учетом распространенности воспалительного процесса, его характера и стадии.

Все чаще и чаще при лечении гнойных заболеваний в качестве дренажных средств используются биологически активные вещества (трипсин, террилитин, гепарин, гордокс) и дренирующие сорбенты — сорбилекс, дебризан и гевелин, обеспечивающие сорбцию раневого экссудата.

Детоксикационными свойствами, как выяснилось, обладают азотсодержащие активированные угли и сорбционно-волокнистые материалы на основе целлюлозы.

Эубиотики — бифидумбактерин-форте и лактобактерин, действие которых основано на способности сапрофитных микроорганизмов подавлять рост золотистого и эпидермального стафилококков, при местном применении сокращают сроки лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. А мази на водорастворимой полиэтиленоксидной основе — левосин, левомеколь, левонорсин, диоксиколь, сульфамеколь, сульфамелон — в наибольшей степени соответствуют требованиям к препаратам, применяемым в первой фазе раневого процесса. Иными словами, все эти мази способны одновременно оказывать антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее действие.

Как показали российские исследователи, наиболее эффективно применение мазевых повязок при лечении раневого процесса с умеренно выраженными явлениями экссудации и дегенеративными изменениями. (Правда, по другим данным, местное поэтапное применение комплексных препаратов на гидрофильной основе — нитацида и гипозоля-н — превосходит по эффективности левомиколь и левовинизол: использование в первой фазе раневого процесса нитацида, обладающего антимикробным действием и высокой осмотической активностью, а во второй и третьей фазах гипозоля-н, способного стимулировать репаративные процессы и предотвращать развитие вторичной инфекции, ускоряет выздоровление на 4–7 дней.)

При преобладании экссудативных явлений хороший результат дает метод раневого диализа. При этом в качестве мембран используются целлюлозные гофрированные оболочки с диаметром отверстий 1,1–2,0 нм, обеспечивающие дозированное поступление лекарственных препаратов в организм. А в качестве диализного раствора — многокомпонентный состав: 1 мл полиглюкина, 1 мл 1% раствора трипсина, 1 мл 1% раствора диоксидина и 2 мл 2% раствора тримекаина. За счет большой молекулярной массы и гипертонической концентрации декстрана, основного компонента полиглюкина, обеспечивается высокое коллоидно-осмотическое давление, что и способствует дегидратации тканей.

При преобладании деструктивных явлений наилучший эффект дает фонофорез раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, антибиотиков и антисептиков: их применение позволяет активизировать очищение раны от некротических масс и снизить микробную обсемененность тканей штаммами патогенных бактерий.

В сравнении с традиционной терапией при всех трех указанных методах лечения значительно быстрее уменьшается и количество дегенеративно измененных нейтрофилов на раневой поверхности.

Большое значение при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области имеет восстановление нарушенного гомеостаза организма.

Основываясь на многочисленных сообщениях о способности пептидных биорегуляторов — тимогена и эпиталамина — помимо специфического действия (тимогена — на иммунную систему, эпиталамина — на гормональный обмен) корригировать показатели гомеостаза в целом, российские клиницисты решили изучить возможность применения этих препаратов при лечении больных пожилого возраста с гнойно-воспалительными заболеваниями. Результаты исследования оказались обнадеживающими: при совместном применении тимогена и эпиталамина на фоне улучшения клинической картины болезни происходила отчетливая нормализация клеточного звена иммунитета и фагоцитоза. Кроме того, у больных нормализовались гормональный статус и клеточный метаболизм.


Об эндолимфатической терапии
Известно, что лимфатическая система активно вовлекается во все патологические процессы. Она поглощает продукты распада клеток и нарушенного метаболизма. Патогенные микроорганизмы, проникая в нее, «захватывают» лимфатические узлы, где успешно размножаются и продуцируют токсины.

Бактерии, обитающие в лимфатической системе, недоступны для антибактериальных препаратов, поскольку при традиционных способах введения антибиотиков — внутривенном, внутримышечном, энтеральном — они (т. е. антибиотики) частично связываются с белками крови, дезактивируются в портальной системе печени и быстро выводятся из организма. При такой ситуации достичь необходимых концентраций лекарственных препаратов в лимфатической системе можно лишь за счет непомерного увеличения доз, что, как известно, может сопровождаться гепатотоксическим, нефротоксическим и органотоксическим эффектами. Вдобавок ко всему, ударные дозы антибиотиков вызывают иммунодепрессию, что негативно сказывается на течении воспалительных и репаративных процессов.

Иными словами, санация лимфатической системы и повышение ее барьерной функции являются важнейшей проблемой при гнойно-воспалительных заболеваниях. Решить ее призвана эндолимфатическая терапия.

В зависимости от способа насыщения лимфатической системы лекарственными препаратами выделяют две разновидности подобной терапии — прямую эндолимфатическую терапию и лимфотропную (или непрямую) эндолимфатическую терапию.

Прямую эндолимфатическую терапию можно проводить несколькими способами.

Антеградный способ предполагает выделение и катетеризацию периферического лимфатического сосуда, интранодулярный способ — поверхностного лимфатического узла. При ретроградном способе препарат вводится через грудной лимфатический проток.

В основе лимфотропной терапии лежит стимуляция регионарного лимфообразования и локального лимфооттока без хирургического вмешательства. Преимущественное поступление лекарственного препарата из интерстициального пространства в лимфатические капилляры обеспечивается специальными методическими приемами, способствующими повышению гидростатического давления в области подкожной инъекции, и использованием лимфотропных веществ — лидазы, трипсина, террилитина, «размягчающих» основной компонент соединительной ткани и увеличивающих проницаемость лимфатических сосудов. Как показывает практика, максимальную концентрацию препарата в лимфатических узлах и тканях патологического очага обеспечивает регионарное введение.

И это не единственное достоинство регионарной лимфотропной антибактериальной терапии.

Введенный в лимфатическую систему препарат минует портальную систему печени: преждевременная инактивация антибиотику не грозит, он благополучно попадает в органы-мишени. При этом терапевтическая концентрация препарата в тканях и жидких средах организма сохраняется долго, что позволяет в 2–3 раза снизить суточные и курсовые дозы вводимых антибиотиком. (А, значит, и сократить число болезненных манипуляций.) К тому же, со снижением доз антибактериальных средств снижается и вероятность развития токсических осложнений. И, наконец, последнее немаловажное преимущество лимфотропного введения — высокая элиминация антибиотика в костную рану.

Выбор места инъекции при инфекционно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, будь то одонтогенные остеомиелиты, абсцессы или флегмоны, осуществляется в зависимости от места локализации очага поражения, на основании литературных данных о представительстве лимфатических сосудов и лимфоузлов, путях лимфооттока в области головы и шеи.

В частности, для направленного воздействия на инфекционно-воспалительный очаг в области угла и тела нижней челюсти, а также прилежащих подчелюстного и поджевательного клетчаточных пространств, антибиотик рекомендуется вводить подкожно, на 1 см ниже и латеральнее сосцевидного отростка височной кости на стороне поражения. При локализации патологического процесса в области верхней челюсти, верхней губы, подглазничной, скуловой и щечной областях лимфотропное введение антибактериальных препаратов предлагается проводить подкожно в проекции носогубной складки, а при поражении околоушно-жевательной области и околоушной слюнной железы — подкожно, в основание козелка уха.

Несмотря на существование многочисленных сообщений о высокой эффективности лимфотропной антибиотикотерапии, вопрос о ее воздействии на иммунную систему до сих пор остается малоизученным. Тем больший интерес представляют результаты недавнего исследования иммунотропного действия ампициллина, гентамицина сульфата, линкомицина, рифампицина SV при эндолимфатической терапии флегмон челюстно-лицевой области, свидетельствующие о различии иммуномодулирующих свойств антибиотиков. Наиболее сильным иммунумодулятором является рифампицин. У линкомицина иммуномодулирующий эффект выражен меньше. У ампициллина он практически отсутствует, а гентамицина сульфат оказывает супрессорное влияние на отдельные параметры иммунной системы.

Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, чтобы иметь возможность оставлять комментарии