Основной задачей диагностики и планирования лечения таких пострадавших в каждом индивидуальном случае является комплексное решение следующих проблем:

• определение величины и направления смещения костных фрагментов;
• выявление степени экзо-энофтальма и ограничения подвижности глазных яблок;
• наличие рубцового процесса в параретробульбарной области;
• определение взаимоотношений смещённых костных и мягкотканных структур;
• вычисление общего объёма глазницы по её костным границам;
• определение показаний к хирургическому, консервативному методам лечения и реабилитации больных;



Материал и методы исследования
Обследованы 32 больных с изолированными переломами глазницы (из них – переломы дна глазницы у 12 больных; внутренней стенки глазницы – у 7 больных; одновременно нижней и внутренней стенки глазницы – у 13 больных).

Все пациенты были обследованы до операции, в ближайшем послеоперационном периоде и через три, шесть, двенадцать месяцев после операции. Проводилось офтальмологическое обследование – оценка движений глазных яблок, остроты зрения, выявление кровоизлияний в области глаза и глазницы. Рентгенологическое обследование производилось с помощью компьютерной томографии, для чего использовался спиральный компьютерный рентгеновский томограф HiSpeed CT GEMS IDEN 01 фирмы GE MEDICAL SYSTEMS. Данный метод позволил представить характер повреждений лицевого черепа в объёмном изображении.

Сканирование глазницы проводилось смежными осевыми срезами толщиной 1,5мм. В ходе сканирования производилось преобразование в коронарной плоскости и наклонной сагиттальной плоскости параллельно прямым мышцам глаза.

Рабочая станция Advantage Windows 2.0, на которой строилась 3D модель, форматировала срезы с целью получения информации в трёх проекциях – аксиальной, фронтальной и саггитальной. Также определяли общий объем глазницы по костным стенкам, общий объем мягких тканей глазницы, объем глазного яблока, объем жировой и нейромышечной ткани. Определение степени энофтальма осуществлялось путём измерения расстояния между наиболее задней точкой на глазном яблоке и вершиной глазницы в горизонтальной плоскости. В качестве костной опорной точки была выбрана верхушка глазницы, поскольку это место редко повреждается при травмах глазничной области и легко обнаруживается на компьютерных томограммах. При сохранении целостности наружных орбитальных краёв положение глазного яблока измерялось от линии между передними скуловыми выступами до задней поверхности хрусталика.

Анализировались срезы в трёх проекциях, на которых оценивали распространённость рубцовых деформаций в ретробульбарном пространстве, дислокации глазодвигательных мышц, зрительного нерва, жировой клетчатки, объём разрушений стенок глазницы, лобной, гайморовой пазух, наличие кровоизлияний в передних и задних отделах орбиты, а также нарушение взаимных соотношений костных и мягкотканных структур.

Восстановление только нормальной целостности костного скелета не обеспечивает нормализации физического и психического состояния больного. Поэтому поиск новых способов лечения и реабилитации больных с последствиями травмы глазницы имеет социальное значение и несомненную актуальность. Методы многоуровневого воздействия на нервно-мышечный аппарат больного в последнее время относятся к перспективным направлениям в физиотерапии [3].

Проведение неинвазивного физиотерапевтического воздействия опосредовано на нервно-мышечный аппарат глаза и глазницы способствует восстановлению иннервации и микроциркуляции задних отделов глазницы и подключению механизмов саморегуляции на уровне стволовых структур головного мозга.

В связи с этим, разработан способ сочетанного физиотерапевтического воздействия на структуры глазницы: первоначально проводили электростимуляцию по системе мигательного рефлекса в точках выхода ветвей тройничного нерва и точках Эрба ( выхода ствола лицевого нерва). Использовался точечный электрод (катод) от аппарата “Нейропульс»; воздействовали током экспоненциальной формы, длительностью импульса 500 миллисекунд, с частотой 1 Гц с 1-ой по 5-ую процедуру, и длительностью импульса 50 миллисекунд, с частотой от 10 Гц с 6 по 10 процедуру, (ориентируясь на сокращение круговой мышцы глаза), время воздействия по 1-2 минуте на каждую точку. При этом больной активно двигает глазами до максимально возможного отведения глазного яблока наружу. Затем воздействовали инфракрасным лазерным излучением в области задних отделов орбиты через полость носа (эндонозально). Инфракрасное лазерное облучение проводилось от аппарата «Скаляр», в постоянном режиме, длина волны излучения 0,85 мкм, плотность потока мощности 5,0 мВт/см2 на выходе из оптического генератора и 0,5 – 1,0 мВт на выходе из световода. Режим работы импульсный, 0,4 кГц. Облучение области задних отделов орбиты проводится путем введения в носовой ход световода, под углом 200, параллельно спинке носа, на расстояние 4–5 см и отклоняется по направлению к орбите соответствующего глаза (по ощущениям больного).


Результаты и их обсуждение
Последствия травмы глазницы с дефектами и деформациями костных стенок, сопровождающиеся повреждением опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы, устранялись односторонним трансвенечным доступом. Хороший обзор области повреждения, широкий доступ непосредственно к зоне повреждения позволял восстанавливать костную структуру лицевого черепа единым, идентичным по форме и размеру дефекта и/или деформации индивидуальным биокомпозитным имплантатом.

Реконструкция передней и средней трети нижней, частично наружной и внутренней стенок глазницы осуществлялся через наружный нижнеглазничный доступ, имеющий несколько вариантов; из них основные - подресничный, субконъюнктивальный, подглазничный. Данные доступы предусматривают достаточный обзор операционного поля и малотравматичное введение имплантатов. С этой целью проводился разрез кожи с бережным отделением от неё круговой мышцы глаза, далее скелетируются нижнеглазничный край и сохранившиеся фрагменты дна орбиты. Ёе костный дефект замещался имплантатом без вскрытия полости гайморовой пазухи. Объём введённого имплантата строго соответствует той величине, на которую увеличился объём глазницы после травмы. Он определяется путём определения разницы между объемами поврежденной и неповреждённой глазницы. Затем с помощью метода лазерной стереолитографии утраченный объём формируется уже как физическое тело (объёмная пластиковая копия), повторяющее форму орбиты непоражённой стороны. Полученная модель заменяется на биокомпозитный имплантат и после стерилизации вводится в область дефекта.

При значительном разрушении стенок верхнечелюстной пазухи и дна орбиты использовался трансантральный доступ, позволяющий провести ревизию в более полном объёме. Для менее травматичного обнажения тела скуловой кости разрез слизистой переходной складки производится фигурно в виде кочерги с продолжением его в область бугра верхней челюсти кверху. После поднятия слизисто-надкостнично-костного лоскута исследуются по показаниям решетчатый лабиринт, нижняя стенка орбиты на всём протяжении и осуществляется санация гайморовой пазухи. Вслед за репозицией костных фрагментов целостность стенок восстанавливалась аутотрансплантатами свода черепа или ими же в комбинации с титановыми сетками, размеры которых также устанавливаются на пластиковой копии черепа данного больного.

В случаях несвоевременной репозиции фрагментов в зоне повреждения отмечалось формирование энофтальма у больных через 4-6 недель после травмы. В то же время, особенно при «взрывных» переломах глазницы, нарушается тонкая структура соединительной тканной системы, связывающей все мягкие ткани ретробульбарной области. В связи с этим изменялись объемы жировой клетчатки и мышечного аппарата глаза и глазницы, а ущемление и развитие рубцового процесса любой части этой системы приводило к ограничению подвижности глаз. В 29 случаях у пострадавших с «взрывными» переломами глазницы появление энофтальма связано с увеличением «костного» объёма глазницы. В двух случаях, кроме указанного процесса, отмечено уменьшение объёма мягкотканного компонента вследствие выпадения его в просвет верхнечелюстной пазухи. На компьютерных томограммах, выполненных на спиральном томографе, определялось формирование значительного рубцового процесса, локализующегося в ретробульбарном пространстве.

Учитывая значительную выраженность рубцового процесса в ретробульбарном пространстве всем больным в предоперационном периоде с целью восстановления подвижности глазного яблока на пораженной стороне назначен курс физиотерапии: электростимуляцию по системе мигательного рефлекса в точках выхода ветвей тройничного нерва и точках Эрба и воздействие инфракрасным лазерным излучением в области задних отделов орбиты через полость носа (эндонозально). У всех больных при контрольном томографическом исследовании было отмечено рассасывание рубцовой ткани в ретробульбарном пространстве, а также восстановление активной подвижности глаза на стороне поражения и устранение диплопии.

Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, чтобы иметь возможность оставлять комментарии