Изменения пародонта в области бифуркаций моляров нижней челюсти в результате их ортодонтического вертикального перемещения.
Перед ортодонтическим лечением (ОЛ), а затем в сроки от 2 до 28 месяцев после ортодонтического вертикального выравнивания 20 нижних моляров (40 участков с деструкцией в области бифуркации корней у 16 пациентов) было проведено пародонтологическое обследование.
 

До ОЛ у всех пациентов был генерализованный пародонтит. После него состояние 9 из 20 участков бифуркации с щечной стороны ухудшилось, 1 — улучшилось и 10 — осталось без изменений. С язычной стороны у 9 зубов состояние ухудшилось, у II не изменилось. У 35% больных увеличилась степень деструкции в области бифуркаций, а у 57,5% она осталась прежней. Степень изменений не зависела от формы корней. У 60% моляров после их выравнивания в вертикальном направлении произошло обнажение мезиального корня. У всех моляров с мезиальным обнажением корня наблюдалось ухудшение состояния пародонта в области бифуркации. Обнажение корней, связанное со слишком большой силой, использованной для вертикального выравнивания, и некоторые другие изменения могут осложняться воспалением и потерей костной ткани. У пациентов с генерализованным пародонтитом моляры нижней челюсти могут быть выровнены в вертикальном направлении, однако для этого рекомендуется использование небольших сил при отсутствии признаков активного воспаления.

Введение

Вертикальное выравнивание моляров нижней челюсти с помощью распространенного ортодонтического вмешательства направлено на улучшение состояния пародонта, восстановление и лечение окклюзионных нарушений. Такое выравнивание помогает восстановить дентальную и костную опору челюстно-лицевого скелета. Оно облегчает проведение гигиенических процедур и позволяет избежать излишнего сошлифовывания тканей зуба и обойтись без эндодонтической терапии. [1,2]
    Brown [2] в свое время описал пародонтальные изменения, происходящие при вертикальном выравнивании нижнечелюстных моляров. Он зафиксировал изменения кости и мягких тканей, главным образом с мезиальной и дистальной сторон перемещаемого зуба.
    Ingber [3] в дальнейшем более подробно исследовал изменения костной ткани, появляющиеся при действии вертикальных сил, с мезиальной стороны перемещаемого зуба. Однако имеется лишь небольшое количество информации, касающейся изменений пародонта в области бифуркации в ответ на перемещение нижних моляров в вертикальном направлении.
    Действие небольших сил на здоровый пародонт вызывает зубоальвеолярное перемещение, изменение структуры костной ткани и уменьшает образование костных дефектов. [4] При наличии воспаления зубоальвеолярное перемещение может вызвать обнажение зуба [6] , а дальнейшее действие нормальных ортодонтических сил часто приводит к обнажению бифуркации. [7,8] У пациентов с пародонтитом при вертикальном выравнивании моляров область бифуркации является зоной риска, особенно когда имеется выраженная атрофия костной ткани и глубокий пародонтальный карман, распространяющийся на область бифуркации.
    Цель настоящей работы — изучение изменений пародонта в области бифуркации моляров нижней челюсти при их выравнивании в вертикальном направлении с помощью обычной сегментарной пружины у взрослых пациентов с развившимися явлениями генерализованного пародонтита перед началом ОЛ. Особое внимание уделяется признакам обнажения корней и ухудшению состояния пародонта в области бифуркаций. Оценивалось также влияние формы и взаимоотношения дистального и мезиального корней на ухудшение состояния пародонта в области бифуркаций в ходе вертикального выравнивания зубов.

Материалы и методика

Нами были проанализированы истории болезни лиц, получивших ОЛ, заключавшееся в вертикальном выравнивании нижнечелюстных моляров. Пациенты, у которых имелись необходимые данные, включающие пародонтологическое обследование и рентгенографию зубов перед началом ОЛ, вызывались в клинику и обследовались повторно.
    Всего изучили состояние 20 нижних моляров у 9 женщин и 7 мужчин (средний возраст 48,9 ± 13,5 года), которым проводили ограниченное ОЛ по общепринятой методике, заключавшееся в вертикальном перемещении зубов. [7,8] Двое исследователей по единой методике определяли глубину пародонтальных карманов и степень поражения области бифуркации. Они обследовали 16 человек в среднем через 16 месяцев (от 2 до 28 месяцев) после окончания ортодонтического лечения. Фиксировали глубину карманов, состояние области бифуркаций и проводили рентгенологическое обследование методом длинноконусной параллельной техники. Рентгенограммы перед ОЛ и после него изучали и сравнивали для определения обнажения мезиального корня, рентгенологических изменений в области бифуркации нижних моляров.
    Состояние пародонта исследовали с помощью обычного пародонтального зонда Michigan в шести участках с точностью до 1 миллиметра. 40 участков в области бифуркаций исследовали с помощью изогнутого бифуркационного зонда и классифицировали по Lindhe.9 На основе пре- и постортодонтических рентгенограмм не могла быть получена окончательная картина в области бифуркации моляров. По форме корней области бифуркации моляров делятся на расходящиеся, с четко выраженной межрадикулярной костью; сросшиеся корни без межрадикулярной кости, и сходящиеся — с наличием межрадикулярной кости. Измерения проводили по рентгенограммам (до и после ОЛ) с мезиальной стороны между эмалево-цементной границей (ЭЦГ) и прилегающей к зубу с мезиальной и проксимальной сторон костью альвеолярного гребня.
    Изменения в области бифуркаций и рентгенологическое расстояние между мезиальной ЭЦГ и верхушкой альвеолярного гребня фиксировались, и данные обрабатывались статистически. [10]

Результаты

Было изучено 40 бифуркационных участков у 20 нижних моляров. С щечной стороны состояние 9 участков ухудшилось, 1 — улучшилось (р=0,0275), а 10 — осталось без изменений. С щечной стороны состояние 9 участков ухудшилось, у 11 оно не изменилось (р=0,00391). [10]
    В 35% исследуемых зубов после их вертикального выравнивания глубина кармана в области бифуркации возросла, в 7,5% она уменьшилась, в 57,5% не изменилась. С щечной стороны глубина кармана у 5 зубов возросла и ни у одного не уменьшилась (р=0,0625). С язычной стороны глубина 9 карманов возросла и 3 — уменьшилась (р=0,150). [10]
    При измерении на рентгенограммах до и после ОЛ между точкой ЭЦГ и вершиной альвеолярного гребня с мезиальной стороны изменения мезиальной ЭЦГ выявили только у 15 из 20 моляров. В области 9 из 15 зубов (60%) расстояние между вершиной альвеолярного гребня и ЭЦГ увеличилось в среднем на 1,6 мм. Эти же 9 моляров после ортодонтического выравнивания имели ухудшение состояния в области бифуркации.
    Исследования формы этой области 20 зубов показали, что в 13 случаях корни были расходящиеся с хорошо организованной костной тканью между ними, в 7 они были спаяны. У обследуемых зубов не было сходящихся корней с наличием между ними межрадикулярной кости.
    Состояние 57% участков бифуркаций у зубов с расходящимися корнями ухудшилось. Кроме того, ухудшилось состояние 57% участков у зубов со сросшимися корнями. В данном случае у пациентов с явлениями пародонтита в ходе ортодонтического лечения форма корней не влияла на ухудшение состояния области бифуркации моляров.

Обсуждение

Состояние приблизительно половины всех участков бифуркации нижних моляров у лиц с развившейся степенью генерализованного пародонтита ухудшилось в ходе их ортодонтического перемещения в вертикальное положение. Глубина пародонтальных карманов изменялась в соответствии с тяжестью поражения в области бифуркации в целом незначительно. Возможно, это связано с относительно хорошей гигиеной полости рта, регулярным гигиеническим контролем и отсутствием воспаления в десневом крае. Однако данное предположение не может быть подтверждено результатами работы, так как соответствующих определений индексов гигиены и зубной бляшки не проводили. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования, включающие длительные наблюдения за образованием зубной бляшки и индексами гигиены, а также более стандартизованные исследования пародонта.
    У 60% вертикально перемещенных зубов произошло увеличение расстояния между мезиальной ЭЦГ и прилегающейкостью альвеолярного гребня по сравнению с состоянием до лечения, что говорит об обнажении корня и убыли костной ткани с мезиальной стороны. К таким изменениям может приводить действие ортодонтических сил большой величины. [11] В этих случаях можно ожидать значительного обнажения корня. Любой очаг воспаления пародонта в данной области усугубляет ситуацию. [5] В совокупности с воспалением действие ортодонтических сил большой величины [5,11] могло стать главной причиной обнажения зубов. Вместо зубоальвеолярного перемещения, которое описали Brown [2] и Ingber [3] при неизмененном пародонте, часто наблюдали обнажение зубов.
    Если мезиальный корень перемещаемого моляра выходит из альвеолы, следует ожидать ухудшения состояния бифуркации с щечной и язычной сторон из-за изменений зубоальвеолярного соотношения. В области бифуркации начинается воспаление. При этом прекращается перестройка альвеолы в зоне бифуркации. Граница прикрепления зуба к кости снижается, альвеолярная кость перестает восстанавливаться, что ведет к еще более тяжелому поражению в области бифуркации. При наличии воспаления уменьшается прочность связи зуба с окружающими тканями. В такой ситуации даже малые силы могут нарушить зубодесневое прикрепление, что приведет к обнажению зуба. Отсутствие процессов перестройки в межрадикулярной кости в дальнейшем приведет и к обнажению бифуркации, поэтому при вертикальном перемещении нижнечелюстных моляров строго рекомендуется использование незначительных (а не больших) сил. Для предотвращения обнажения зуба и ухудшения в участках бифуркации также рекомендуется минимально устранять зубную бляшку и воспаление.
    Таким образом, задачей при вертикальном перемещении [12] является подбор такой силы, которая, с одной стороны, оказывала бы на зуб перемещающее действие, а с другой — предотвращала бы его обнажение. [13] Методики для достижения этих целей хорошо известны. Они заключаются в сокращении рычага действующей силы за счет ее приложения ближе к корню, а не к вершине коронки зуба. [6] При действии силы на вершину коронки зуба часто происходят изменения окклюзии, требующие корректировки, что ведет к окклюзионной травме. Последняя, в свою очередь, подвергает опасности состояние зубоальвеолярного прикрепления. [14] Правильно выбранное направление действующей силы уменьшает возможность нарушения окклюзии и возникновение в связи с этим травмы.
    При вертикальном выравнивании моляров следует отдавать предпочтение действию небольших сил при отсутствии воспаления в окружающих тканях. [5,6,12,13] На рис. 1 видна рентгенологическая картина вертикально перемещенного моляра с признаками перестройки костной ткани с мезиальной стороны. Положение моляра исправляли с использованием малых сил, прикладываемых к коронковой части, при должном контроле за зубной бляшкой и воспалением десны. Обратите внимание на разницу между рис. 2 и 3. Обнажение зуба более отчетливо, когда для его перемещения применяли силы большой величины.
    В данной работе при вертикальном выравнивании нижних моляров отмечали небольшое преобладание тяжести изменений бифуркации с язычной стороны над таковыми со щечной. Возможно, с язычной стороны хуже был уровень гигиены полости рта и более выраженное воспаление. Перемещаемые моляры наряду с мезиальным наклоном обычно имеют и легкий наклон в язычную сторону. При их выравнивании в вертикальном направлении возможно появление больших сил напряжения с язычной и мезиальнои сторон. В связи с этим можно ожидать, что при изменениях с мезиальнои стороны еще сильнее будут нарушения и с язычной.
    Все осложнения, которые происходят при механических нагрузках и наличии воспаления, в большей степени проявляются с язычной стороны в области бифуркации, чем со щечной. В любом случае вертикальное выравнивание моляров у пациентов с развившимся пародонтитом рекомендуется проводить с использованием небольших сил с правильной точкой приложения при отсутствии признаков активного воспаления окружающих тканей.

Резюме

При перемещении нижних моляров в вертикальном направлении не следует перегружать перемещаемые зубы действием слишком больших сил. Данное исследование у пациентов с явлениями пародонтита показало, что примерно в половине случаев глубина карманов и характер участков бифуркации остались без изменений. Ухудшение в участках бифуркации в процессе ОЛ было связано с обнажением зуба, действием слишком больших сил и, возможно, с воспалительным процессом в пародонте. Форма корней зубов не являлась определяющим фактором. Вертикальное выравнивание моляров у лиц с развившимся пародонтитом может проводиться без повреждения области бифуркации при условии использования небольших сил на фоне отсутствия активного воспаления в окружающих тканях.

Рис. 1а. Нижнечелюстной моляр с удовлетворительным состоянием пародонта перед ортодонтическим лечением.	Рис. 1б. Моляр, установленный в вертикальное положение, после ортодонтического лечения. Для перемещения использовались небольшие силы соответствующего направления. Обратите внимание на изменения и перестройку костной ткани у мезиального корня, который принял вертикальное положение.
Рис. 2а. Нижнечелюстной моляр перед ортодонтическим лечением при наличии выраженного пародонтита. Зуб имеет сросшиеся корни.	Рис. 2б. После ортодонтического вертикального выравнивания моляра видно обнажение зуба с мезиальной стороны и ухудшение состояния бифуркационной области. Для ортодонтического лечения применялся обычный метод сегментарного вертикального выравнивания положения зубов.
Рис. За. Нижнечелюстной моляр перед ортодонтическим лечением при наличии выраженного пародонтита. Видна дивергенция корней.	Рис. 3б. После ортодонтического установления нижнего моляра в вертикальное положение видно мезиальное обнажение зуба и ухудшение бифуркационной области. При лечении применялся обычный метод сегментарного вертикального выравнивания положения зуба.

Источник: www.dental.ru