Рекламодателям

Предлагаем Вам разместить рекламу на страницах портала stom.by
Размещение рекламы у нас - верный шаг на пути становления репутации Вашей компании.
подробнее...

Реклама

Кстати, наш эвакуатор в Москве выручит в трудную минуту.
подробнее...

Натяжные потолки компании Labell
подробнее...

Концепция терапевтического восстановления и эндодонтического лечения зубов в ходе ортодонтического лечения с использованием несъемной техники
Ортодонтическое лечение (ОЛ) с помощью несъемных аппаратов несет в себе повышенный риск образования зубной бляшки, может вызывать деминерализацию эмали и развитие кариеса зубов. Вместо того, чтобы лечить начинающиеся поражения зубов у ортодонтических пациентов, большинство врачей предпочитает выжидательную тактику. Представлена новая концепция восстановительного и эндодонтического лечения зубов, обсуждено ее применение у ортодонтических больных.



 

Введение

Хотя использование с 1965 года брекетов, приклеиваемых на зубы вместо ортодонтических колец, уменьшает опасность возникновения кариеса, несъемные ортодонтические аппараты существенно затрудняют гигиену полости рта. Это является результатом повышенного образования микробной бляшки вокруг брекетов [2-4] и ограничения смывания этих участков слюной [5], что ведет к деминерализации эмали зубов, а в дальнейшем — к их кариозному поражению [3,8]. Поскольку лечение таких поражений в значительной степени осложнено [9], большинство врачей предпочитает ограничиваться временными пломбами или вообще не предпринимать никаких шагов до окончания ОЛ.
    В литературе нет никаких практических рекомендаций для решения этой проблемы. Мы предлагаем концепцию лечения, основанную на совместной работе терапевтов и ортодонтов. Она позволяет проводить всестороннее восстановительное эндодонтическое лечение зубов даже в процессе ОЛ при наличии в полости рта несъемного ортодонтического аппарата. Изучена возможная опасность неудачного лечения.

Пломбирование зубов по 1 и II классам

Восстановительное лечение задней группы зубов обычно бывает необходимо при развитии вторичного кариеса или при дефектах пломб, в основном амальгамовых (рис. 1). Перед началом ОЛ полость рта обычно санируется, что, как правило, не требует сложных терапевтических вмешательств в ходе самого лечения.
    Кариозные поражения на окклюзионных поверхностях зубов в фиссурах и ямках всегда легко поддаются лечению (рис. 2 и 3). При более крупных поражениях, выходящих на проксимальные поверхности, для адекватного лечения требуется применение матриц и клинышков. Самый простой способ — использовать в качестве матрицы уже имеющееся ортодонтическое кольцо (рис. 2 и 3). Однако окончательно вопрос о его использовании решается при препарировании полости зуба с точки зрения возможности полного удаления измененного дентина и правильного формирования полости. Кроме того, необходимо плотное прилегание кольца к поверхности зуба на всем протяжении полости, чтобы оно могло функционировать как матрица. В противном случае кольцо должно быть удалено с помощью специальных щипцов или коронкоснимателя.

Использование матриц

В настоящее время имеется много видов матриц. Так как в нашем университете отдается предпочтение матрицам Tofflemire, вначале мы опишем именно их применение.
    В некоторых случаях проволочная дуга может оставаться на месте, в то время как матрица Tofflemire может надеваться на зуб обычным образом (рис. 4). Место соприкосновения матрицы с ортодонтической дугой должно быть отмечено зрительно или карандашом. С помощью коронковых ножниц в этом месте делается прорезь. Следует помнить о возможной поломке матрицы при ее тугой фиксации. После нескольких попыток обычно быстро достигается правильное положение (рис. 5). Для лучшего прилегания краев матрицы следует использовать межзубные клинышки.
    В остальных случаях показано частичное снятие проволочной дуги, в частности, когда есть опасность ее деформации. Это производится путем удаления эластической тяги с нескольких рядом стоящих зубов с помощью зонда или экскаватора (рис. 6). Для частичного удаления проволоки с более значительного участка зубной дуги ее дистальный конец разгибается с помощью щипцов How и Weingart (рис. 7). Матрица Tofflemire фиксируется обратным способом: держатель — с язычной стороны, а сама матрица — щечно: между замком (брекетом) и дугой (рис. 8).
    Иногда необходимо полное удаление проволочной дуги, например, прямоугольная проволока (0,016 х 0,022 дюйма) снималась во избежание нежелательной деформации в связи с ее чрезмерной жесткостью [10]. После снятия эластических тяг дистальный конец проволочной дуги разгибался с помощью щипцов Weingart (рис. 7). Операционное поле может изолироваться коффердамом: ортодонтические замки настолько хорошо фиксируют его, что нет необходимости использовать дополнительную фиксацию: это делает процедуру более удобной (рис. 8). Держатель располагается с язычной стороны для лучшего прилегания матрицы. При наличии лингвальных замков, которые требуют применения деревянных клинышков, ситуация осложняется.
    Система Tofflemire применима во многих ситуациях: с проволочной дугой и без нее, с коффердамом и без него, с возможностью лингвального или щечного расположения.
    Благодаря своим специфическим конструктивным особенностям при необходимости проведения терапевтического вмешательства в ходе ОЛ с неменьшим успехом может быть использована матрица Walser (тип 0) (рис. 9). Преимущество конструкции состоит в том, что полоски матрицы располагаются в межзубных промежутках независимо друг от друга, щечные и язычные поверхности зубов остаются не покрытыми матрицей, а следовательно, она не может повредить орто-донтический аппарат. Непростой задачей является формирование контактных пунктов из-за низкой податливости матрицы Walser. Этот недостаток преодолевается на этапе придания пломбе необходимых контуров и ее окончательной обработки, что дает отличные результаты (рис. 10).
    Существует также ряд других конструкций матриц, однако при их использовании мы не получили положительных результатов.

Пломбирование зубов по III и IV классам

В ходе ОЛ с помощью несъемных аппаратов пломбирование передних зубов может производиться как обычно. В большинстве случаев проволочную дугу можно не снимать. Прозрачные ацетатные матрицы для обеспечения хорошего их прилегания можно легко приспособить к имеющимся условиям путем разрезания (рис. 11). Прежде всего необходимо добиться полной или относительной сухости операционного поля. Главными составляющими успеха являются мануальные навыки и мастерство врача. Необходимо добиться одного из трех условий: (1) относительной сухости с помощью ватных тампонов; (2) абсолютной сухости с помощью коффердама, фиксируемого специальными держателями, зубных флоссов или ортодонтических замков; (3) сочетания первых двух методов. Все способы с успехом использовались в наших работах и могут применяться как с удалением проволочной дуги, так и без него.
    Если зубы имеют очень плотные контактные пункты, матрицу можно зафиксировать путем расширения межзубного промежутка зондом, шпателем Heidemaim или деревянными клинышками. При наличии назубной проволочной дуги матрица разрезается для лучшего прилегания к поверхности зуба. Если межзубные промежутки хорошо выражены, что часто бывает у пациентов с сильной протрузией зубов, фиксация матрицы не представляет трудности (рис. 11).
    Загрязнения операционного поля слюной и воздухом при дыхании можно избежать, используя коффердам или другие средства. Относительная сухость достигается применением ватных тампонов. Между небом и языком можно помещать марлевый валик (рис. 11). Все это уменьшает попадание влаги в полость зуба и на композитный материал.
    При пломбировании проксимальных поверхностей передних зубов, как правило, не требуется удаление проволочной дуги. Однако, если она все-таки удаляется, лечение производится по обычной методике, как если бы пациент не получал ОЛ. Замки, фиксированные на вестибулярной поверхности зубов, практически не затрудняют лечения.

Эндодонтическое лечение

В очень редких случаях пациенты, проходящие курс ОЛ, нуждаются в эндодон-тическом вмешательстве. Практикующие врачи сами решают, в каких случаях (из-за соображений асептики) следует использовать защиту коффердамом.

Наблюдение 1

У пациента имелся верхушечный периодонтит нижнего правого первого моляра (рис. 12). После покрытия зуба коронкой в пульпе началось воспаление. При первом обращении была изготовлена временная пластмассовая коронка. Разрежение в апикальной области оставалось нелеченным около 6 месяцев и увеличилось за время ОЛ. Коффердам был установлен прямо на моляр с помощью фиксирующего устройства (№202, SS White) без удаления проволочной дуги и эластичных тяг (рис. 13). После прохождения корневых каналов они периодически заполнялись гидроксидом кальция (Calcicur, VOCO) (рис. 14). Через 6 месяцев воспаление значительно уменьшилось, и в апикальной части образовался заместительный дентин (рис. 15). Такое лечение позволило провести окончательное пломбирование каналов зуба.
    Окончательная регенерация кости происходила в период от 6 до 12 месяцев. Удаление второго правого нижнего премоляра, необходимое по ортодонтическим показаниям, откладывалось до окончательного выяснения вопроса относительно возможности сохранения первого правого постоянного моляра.

Наблюдение 2

У пациента имелся верхушечный периодонтит первого верхнего правого моляра. Наложение коффердама осложнялось низкими клиническими коронками, поэтому ряд соседних зубов (от клыка до второго моляра) изолировался одновременно с фиксацией ретенционного устройства на клыке (№207, SS White) с использованием в качестве ретенции ортодонтических замков на молярах и премолярах и зубных флоссовых лигатур вокруг второго и первого моляров.

Раскол пломбы на втором правом нижнем премоляре Кариозное повреждение верхних правых второго моляра и премоляра
Рис. 1. Раскол пломбы на втором правом нижнем премоляре Рис. 2. Кариозное повреждение верхних правых второго моляра и премоляра. Коффердам наложен с помощью фиксирующего приспособления на каждом зубе
После формирования полостей по 1 (верхний правый второй премоляр) и II классам (верхний правый второй моляр) Матрица Tofflemire надевается на зуб
Рис. 3. После формирования полостей по 1 (верхний правый второй премоляр) и II классам (верхний правый второй моляр) кариозный процесс может быть полностью ликвидирован. Кольцо вокруг второго моляра хорошо прилежит ко всей его поверхности и может использоваться в качестве матрицы Рис. 4. Матрица Tofflemire надевается на зуб. Точка, в которой она касается проволочной дуги, отмечается карандашом
После изготовления двух прорезей в матрице Tofflemire она хорошо фиксируется на зубе Эластические тяги удаляются зондом
Рис. 5. После изготовления двух прорезей в матрице Tofflemire она хорошо фиксируется на зубе Рис. 6. Эластические тяги удаляются зондом
Дистальный участок дуги разгибается с помощью щипцов Weingart Иногда матрицедержатель Tofflemire помещается с язычной стороны, а сама матрица — щечно
Рис. 7. Дистальный участок дуги разгибается с помощью щипцов Weingart Рис. 8. Иногда матрицедержатель Tofflemire помещается с язычной стороны, а сама матрица — щечно
После фиксации коффердама на второй левый нижний премоляр надевалась матрица Walser После придания пломбе необходимых контуров и полирования контактный пункт доведен до нужной формы
Рис. 9. После фиксации коффердама на второй левый нижний премоляр надевалась матрица Walser (тип 0). Контактные пункты получались очень плоскими и широкими из-за малой податливости матрицы Рис. 10. После придания пломбе необходимых контуров и полирования контактный пункт доведен до нужной формы
Прозрачная ацетатная матрица с выполненной прорезью зафиксирована с помощью деревянного клинышка Верхушечный периодонтит (нижний правый первый моляр) у 27-летнего пациента
Рис. 11. Прозрачная ацетатная матрица с выполненной прорезью зафиксирована с помощью деревянного клинышка Рис. 12. Верхушечный периодонтит (нижний правый первый моляр) у 27-летнего пациента
Коффердам помещен без удаления проволочной дуги и зафиксирован с помощью ретенционного приспособления Рентгенограмма зуба с гидроксидом кальция
Рис. 13. Коффердам помещен без удаления проволочной дуги и зафиксирован с помощью ретенционного приспособления Рис. 14. Рентгенограмма зуба с гидроксидом кальция
Вид зуба после окончательного пломбирования каналов  
Рис. 15. Вид зуба после окончательного пломбирования каналов. Около верхушек корней образовался заместительный дентин  

Обсуждение

Обычно перед ОЛ проводят тщательное обследование и санацию полости рта. [9] При планировании ОЛ следует учитывать прогноз в отношении каждого зуба.
    Несмотря на широкое использование брекетов, приклеиваемых на зубы, проведение гигиенических процедур полости рта значительно осложняется наличием несъемных аппаратов, что вызывает повышенное образование зубной бляшки. [2,4,7,11] Эта проблема свидетельствует о важности разъяснительной работы с пациентами перед началом ОЛ. Рекомендуются модифицированная методика чистки зубов [3,13], полоскания полости рта антикариозными растворами [3,15] и аппликации фтора [14]. Велико значение и профилактических мероприятий [16].
    ОЛ планируется прежде всего исходя из ортодонтических задач. Если предстоит удаление зуба по пародонтальным или эндодонтическим соображениям, план лечения может измениться. Если в ходе ОЛ возник вторичный кариес или произошел раскол пломбы, необходимо срочное лечение в полном объеме. [11,17] Это особенно относится к случаям, когда ОЛ несъемным аппаратом должно продолжаться довольно долго, а кариозный процесс быстро прогрессирует.
    Цели ОЛ могут быть изменены, если зуб все же приходится удалять. Вследствие этого значительно возрастает длительность ОЛ. Эти особенности подчеркивают важность взаимодействия между ортодонтом, врачом общего профиля и врачами других специальностей.



ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ



Источник: www.dental.ru

Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, чтобы иметь возможность оставлять комментарии