Рекламодателям

Предлагаем Вам разместить рекламу на страницах портала stom.by
Размещение рекламы у нас - верный шаг на пути становления репутации Вашей компании.
подробнее...

Реклама

Кстати, наш эвакуатор в Москве выручит в трудную минуту.
подробнее...

Натяжные потолки компании Labell
подробнее...

Адгезивные мосты (Maryland bridge).
Если у вашего пациента имеются подвижные зубы, которые необходимо стабилизировать, и вы заинтересованны в соблюдении эстетического фактора, а также планируете прочную и долговечную конструкцию, лучше всего прибегнуть к протетическому методу иммобилизации, по своей технике схожей с изготовлением Мериленд моста (ММ).



Шинирование подвижных зубов является одной из функций ММ, поэтому методы препарирования опорных зубов, снятие оттиска и дальнейшая фиксация протеза, в точности повторяют принципы изготовления моста при  восполнении дефекта зубного ряда.
Принцип заключается в фиксации металлического каркаса к заранее препарированным опорным зубам с помощью адгезора (композитного клея), который должен обеспечивать:

 

  • адекватную адгезию металлического каркаса к поверхности зуба;
  • герметичность внутренней поверхности конструкции;
  • идеальное вхождение металлического базиса в препарированные зоны. 

В случае, если блокировка между металлическим "крылом" и опорным зубом неудовлетворительна и не может обеспечить нормального противостояния функциональным нагрузкам, то адгезор является единственным фактором, удерживающим мост. Учитывая также, что в шинирующую конструкцию входят многочисленные зубы, которые подвергаются различным окклюзионным воздействиям и находятся под постоянной жевательной нагрузкой, следует ожидать появления трещин в толще цемента. А возникающий при этом эффект рычага еще более усугубляет проблему.
Поэтому необходимо тщательно и последовательно проводить все этапы подготовки опорных зубов для устранения неблагоприятных факторов, воздействующих на цементирующее вещество. Необходимо так же полностью исключить балансировку металлического каркаса. 
Итак, для того чтобы обеспечить адекватную ретенцию ММ, следует поочередно рассмотреть все вертикальные и горизонтальные силы, воздействующие на конструкцию, среди которых есть как полезные, так и вредные.

Рис. 1

  •  красные стрелки - дестабилизирующие (повреждающие) силы

  •  черные стрелки – благоприятные силы, способствующие ретенции

Вертикальные силы

Рис. 2


 1. Силы, воздействующие на тело ММ (рис.2, №1), встречаются при протезировании верхней передней группы зубов (область небного бугорка). Они улучшают ретенцию, так как по своей природе являются компрессионными. 
2. Силы, воздействующие на зуб, вне перекрытия его металлическим крылом (рис.2, № 2), способствуют отклеиванию протеза. 
Таким образом, чтобы повысить противостояние цемента воздействующей силе, необходимо повысить площадь трения (соприкосновения) аксиальных стенок зуба и поверхности крыла каркаса. 
Кроме того, ММ всегда имеет изгиб, и при воздействии на периферические отделы создается точка вращения, которая также дестабилизирует протез. Во избежание вестибуло-лингвальных наклонов, необходимо создать нижнюю пришеечно-лингвальную треть как можно выше и перпендикулярной по отношению к окклюзионной плану. Для противостояния мезио-дистальным движениям, необходимо придать аксиальным боковым поверхностям наибольшую высоту и параллельность по отношению друг к другу. 

Горизонтальные силы 

1. Горизонтальное воздействие с вестибулярной стороны (рис2, №3) может привести к наклону зуба в лингвальную сторону и повлечь за собой отслоение металлического крыла. Соседние, входящие в конструкцию зубы, также подвергаются сдвигу, однако вредное воздействие сил снижается по мере отдаления от точки инициации. Элементами, предназначенными для противостояния создавшемуся давлению, являются проксимальные желобки (если их возможно сформировать на данном зубе) или бугорковые углубления (см. ниже). 
2. Горизонтальные силы, воздействующие на свободный край зубов вне перекрытия их каркасом, приводят к следующему: 

  •  Если блокировка крыльев соседних зубов лучше по сравнению с блокировкой причинного зуба, то отслоение произойдет именно на нем, и препятствовать этому будут проксимальные желобки и бугорковые впадины (точнее их небная стенка). 

  •  Если же металлическое крыло хорошо зафиксировано на данном зубе, то следует ожидать его сдвига в вестибулярную сторону, а так как зубы консолидированы, то весь ряд подвергнется излишней компрессии. 

  •  Горизонтальное давление, воздействующее на резцовую область металлического базиса вдоль оси мезио-дистального смещения (рис.2, №5), может привести к значительному сдвигу ослабленных зубов в вестибулярную сторону, однако априорно не вызывает отслоения конструкции. 

Учитывая ситуации с нормальным окклюзионным соотношением, наиболее вредными являются силы № 3 для нижних зубов, и № 4 – для верхних. 

Подготовка опорных зубов под ММ 

Рис. 3 

 

  1.  Пограничная линия (пришеечная, проксимальная, резцовая) 

  2.  Аксиальные стенки 

  3.  Межпроксимальное соединение 

  4.  Аксио-окклюзионный угол 

  5.  Желобки

  6.  Бугорковые впадины 

Пограничная линия 

ПЛ очерчивает зону препарирования и способствует лучшей фиксации каждого крыла в отдельности. Чем обширнее ее границы, тем выше адгезионная ретенция. Если вся свободная эмаль язычной (небной) поверхности недоступна, то до начала препарирования необходима небольшая коррекция десневого края. Данной манипуляции можно избежать в случае выраженной рецессии десневого края у больных с заболеваниями пародонта, но она почти всегда представляется необходимой у молодых пациентов. 
Пришеечная ПЛ (рис 3, №1
по своей форме напоминает chamfer (терминальная линия, не имеющая прямого угла), который не должен быть слишком глубоким, чтоб не перфорировать тонкий слой эмали, имеющийся в данной области. Как правило, линия располагается на расстоянии 1 мм от эмале-цементного соединения, обеспечивая оптимальное перекрытие зуба металлическим крылом и хорошую ретенцию. При продвижении линии глубже, мы повысим фиксацию, но одновременно создадим вредное для пародонта маргинальное перекрытие, поэтому этого делать не рекомендуется. 
Проксимальная ПЛ (рис.3, №2
является продолжением пришеечной линии, становясь более акцентированной и выраженной по мере приближения к точке межзубного контакта. Глубина линии зависит от контура зуба, толщины эмали и высоты расположения контактного пункта. Необходимо учитывать все перечисленные факторы во избежание перфорации амбразуры и выхода на вестибулярную поверхность. ПЛ следует расположить так, чтоб избежать просвечивания металла с вестибулярной стороны, поэтому желательно завершить проксимальную линию позади контактных пунктов, но по возможности ближе к ним, чтоб обеспечить эффект опоясывания зуба металлическим крылом. 
Резцовая ПЛ (рис2, №3
похожа на пришеечную ПЛ и является продолжением двух аксиальных. На верхних зубах она располагается на расстоянии 2 мм от режущего края, а на нижних – на 1мм. Это считается оптимальным местом для обеспечения необходимой ретенции, а также для сохранения прозрачности резцового края. Исключение составляет верхний клык, где РПЛ надо формировать с учетом направляющей плоскости и окклюзионных соотношений, чтобы не блокировать прикус. 
Аксиальные стенки (рис 3, №4
Они формируется параллельно пути введения конструкции и представлены прямолинейными стенками, соответствующими краю проксимальной ПЛ. Чем они выше и параллельнее по отношению друг к другу, тем лучше ретенция крыла. Высота зависит от естественной выпуклости пришеечной половины, а также от глубины сформированной ПЛ
Межпроксимальное соединение (рис.3, №5
МС должны строго отвечать эстетическим критериям естественных амбразур, не нарушая формы резцовых сосочков, а также вестибулярного и цервикального десневого края. МС имеют достаточно места для обеспечения прочности конструкции, что позволяет ей равномерно распределять давление между шинированными зубами. Поверхность данного отдела увеличивается пропорционально высоте зубов и их подвижности. Для сплава типа Ni-Cr минимальная высота должна составлять 3 мм, а толщина - 1-2 мм. На верхней челюсти надо исходить также из конфигурации контактных зон и окклюзионного соотношения. Поэтому, для того чтобы компенсировать разницу в толщине крыльев каркаса (от 0,3 до 0,5 мм) и МС (от1 до2 мм), проксимальный лимит препарирования зуба надо располагать как можно ближе к вестибулярной поверхности, но оставляя его незаметной. Иногда становится необходимым небольшое вовлечение эмали соседнего зуба (0,5 мм), для повышения объема металлического каркаса. На нижней челюсти межзубного пространства обычно меньше, однако из-за отсутствия окклюзионного контакта можно легче варьировать с толщиной металла. 
Аксио-окклюзальный угол (рис3, № 6
Это угол, образующийся на стыке пришеечной, аксиальной и окклюзионной поверхностей. Для большей прочности крыльев протеза, необходимо чтобы угол был закрытым и хорошо выраженным. Без АОУ крыло каркаса не более чем выпуклый металлический листок, легко гнущийся и нестабильный. Угол же придает ему геометрическую форму, намного более приспособленную к противостоянию различных сил. 
Желобки (рис 2, №7
Для формирования желобка, необходимо чтобы зуб обладал достаточной толщиной (минимум 4 мм на середине коронки зуба), а также имел выраженный резцовый бугорок. Его роль заключается в захватывании (блокировании) крыла опорным зубом и создании препятствия вестибуло-лингвальному смещению моста . Как правило, представляется необходимым создание двух желобков на каждый зуб, причем расстояние между их внутренними поверхностями должно уступать расстоянию, разделяющему язычные грани. Это, а также их высота и параллельность, обеспечивают адекватную ретенцию ММ. Наличие желобков во многом упрочняет протез за счет скопления большой толщи металла в данной области. Для уменьшения риска раскола зуба необходимо расположить желобок (его дно) чуть поодаль от терминальной линии, так как внедряясь в дентин мы создаем предпосылки для раскалывания. Если создание желобков по той или иной причины представляется невозможным, то их следует заменить бугорковыми углублениями. 
Бугорковые углубления (№8, рис 2
БУ формируются только в том случае, если остальные элементы не обеспечивают достаточной блокировки крыльев моста. Эффективность блокирования конструкции в вестибуло-лингвальном направлении обусловлена высотой лингвальной стенки (1 мм считается удовлетворительным). Чем более выражен резцовый бугорок, тем лучше зуб адаптирован к изготовлению БУ. Диаметр в 1-2 мм обеспечивает нормальное внедрение и ретенцию металлической арматуры, а также облегчает снятие оттиска и очистку БУ перед фиксацией. Очень редким осложнением является вскрытие пульпарной камеры в случае тонкого и маленького зуба. В этом случае создание желобков становится невозможным. Единственное, что в данном случае производится для повышения ретенции, это расширение пограничных линий и формирование по возможности высоких и параллельных аксиальных граней. При создании БУ мы также внедряемся в дентин, однако раскол зуба практически невозможен из-за отдаленного расположения БУ от пограничной линии. БУ – это единственный элемент, который желательно «защитить» между посещениями, поэтому рекомендуется заполнить его мягкой гуттаперчей. 

Техника снятия оттиска

 Одним из преимуществ ММ является их наддесневое расположение, что значительно облегчает снятие оттиска. Однако заболевания пародонта часто представляют ряд других проблем: 

  1. открытые цервикальные амбразуры 

  2. подвижность зубов 

  3. частые разрывы тонких межзубных септ, отображенных на оттиске 

  4. образование пузырьков в силиконе из-за наличия множественных элементов типа желобков и углублений. 

Все вышеперечисленные факторы бывают, как правило, комбинированными, поэтому для получения правильного оттиска необходимо строго соблюдать определенные правила, особенно при шинировании подвижных зубов. 

Выбор оттискного материала 

Альгинат противопоказан из-за своей высокой усадки. Он также очень непрочен и легко рвется в местах незначительного истончения (межзубные септы). Кроме того, он имеет ряд других недостатков, что позволяет использовать его только для получения диагностической модели. Также необходимо помнить, что резцовая пограничная линия расположена довольно высоко, что вынуждает нас брать оттиск язычной поверхности, превышающий нижнюю половину коронки. Однако для обеспечения адекватных эстетических и механических качеств межпроксимальных соединений наиболее важно отображение нижней трети зуба, т.е. резцовых амбразур. Таким образом следует подобрать такой оттискной материал, который бы точно отображал всю язычную поверхность зубов. 
Материалом выбора, в данном случае, является силикон. 
Существует два способа снятия оттиска - с помощью индивидуальной ложки и wash-technique.

В первом случае индивидуальная ложка изготавливается стандартным путем, однако границы ее надо значительно расширить для того чтобы не подвергать силикон излишнему давлению (в случае с подвижными зубами). 

Wash-technique 

  1. Первичный оттиск берется стандартной пористой ложкой с помощью базисного слоя силикона высокой вязкости. 

  2.  Срезаются все излишки, устраняются возможные поднутрения, а также удаляются все межзубные септы. Данный этап очень важен, так как при повторном введении ложки уже с корригирующим слоем, силикон высокой вязкости подвергается давлению и соответственно деформируется; при извлечении конечного оттиска он расправляется и возвращается к своей прежней форме, увлекая за собой корригирующий слой. Этот дефект невозможно определить на глаз, так как наружный рельеф остается неизменным, однако на клиническом уровне он проявляется почти всегда и поэтому подлежит устранению. 

  3. Вторым коррегирующий слоем низкой вязкости в первую очередь заполняются желобки и углубления, затем - вся остальная поверхность опорных зубов, предварительно очищенная и высушенная. После чего, во избежании проникновения воздуха между слоями силикона, корригирующая масса вносится также в ложку с уже отвердевшим базисом. 

  4. После внесения в ротовую полость необходимо выждать несколько минут до полного отвердевания силикона, чтоб быть уверенным в его достаточной резистентности к разрыву. Для легкого извлечения ложки можно пустить струю воздуха между слизистой и силиконом. В любом случае следует быть осторожным, чтоб не порвать межзубные септы. 

Wash - техника считается наиболее рациональной и практичной, так как пластичный силиконовый базис допускает деформацию корригирующего слоя без его разрыва. 
В случае с сильно подвижными зубами надо предварительно подготовить силиконовый ключ как с язычной, так и с вестибулярной стороны.  Это помогает стабилизировать зубы и избежать возможных дефектов при снятии оттиска. 

Цементирующие массы (адгезоры). 

При конечной фиксации ММ необходимо изолировать все опорные зубы рабердамом. Для лучшей видимости десневого края вначале накладывается резиновое поле, а затем фиксируются кламмеры на крайних зубах. Вся препарированная поверхность должна быть идеально очищена. 
Учитывая клинические условия и индивидуальную подвижность зубов необходимо, чтоб цементирующее вещество наряду с отличной адгезией обладало бы так же определенной эластичностью и не крошилось при незначительных деформациях. Причем последнее качество ценится больше, чем адгезивные свойства материала. 
Однако, несмотря на высокое качество современных материалов, все еще трудно определить ту границу препарирования зуба, которая обеспечивала бы наилучшую ретенцию. И как бы не был хорош композитный цемент, при возникновении давления под определенным углом, поверхностные эмалевые призмы как правило откалываются. 
Адгезор, который считается наиболее адаптированным к ММ, является Super Bond - представляет собой композит группы 4-метта. После отверждения он сохраняет псевдоэластичность, а также обладает хорошей адгезией к эмали и дентину. 
Panavia – также высококачественный цемент, обладает исключительной адгезией, однако по сравнению с Super-Bond, считается более хрупким и, поэтому, непрочным. 
Остальные цементирующие вещества не представляют практического интереса. 
Учитывая вышеперечисленные факторы, необходимо устранить окклюзионную дисгармонию, а также принять во внимание перекрестное схождение зубов связанное с возрастом. 

Таким образом, при грамотной подготовке опорных зубах и правильном выборе композитного цемента, ММ являются одной из наиболее эстетичных, сбалансированных и прочных конструкций, которые требуют минимального препарирования опорных зубов. 

Мина Дарбинян
Июль 2001г



Источник: www.100mat.ru
Обсуждение на форуме 100mat.ru: http://www.100mat.ru/ubb/ubbthreads.php

 

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ

Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, чтобы иметь возможность оставлять комментарии