Моделирование области режущего края реставрации в зависимости от формы мамелонов
Современные композиционные материалы позволяют стоматологу осуществлять реставрирование зубов с дефектами любой локализации и различных размеров. Однако, использование композитов требует не только высокого профессионального мастерства, но и глубоких знаний структуры зубных тканей.
Значимую проблему в эстетической стоматологии представляет моделирование режущего края центральных и латеральных резцов, что обусловлено оптическими свойствами эмали и дентина. В рассматриваемой области данные параметры характеризуются типом прозрачности эмали, расположением мамелонов, степенью стёртости зубов.
Тип прозрачности зависит от толщины эмалевого слоя, который может располагаться равномерно по всей вестибулярной поверхности, либо преимущественно в области боковых поверхностей, либо вдоль режущего края. Прозрачный, или светопроницаемый, слой моделируется эмалевыми оттенками композита.

В свою очередь, мамелоны формируют нижнюю границу дентина. Последняя просвечивается через эмаль зуба, принимая вид округлых или заостренных выступов, лепестков или же прямой линии. При наличии выраженной стёртости зуба светопроницаемый слой или сложный рисунок мамелонов исчезает. Вдоль режущего края становится видимой линия дентина.

Знание топографии твёрдых тканей зуба и умение выявлять особенности в условиях клиники позволяют стоматологу воспроизводить оптимальную картину инцизиальной области в эстетических реставрациях.

Целью настоящей работы является анализ индивидуальных вариантов моделирования режущего края в зависимости от типа прозрачности и строения дентина (а именно, мамелонов).

Материал и методы исследования

В процессе клинических исследований было смоделировано 35 реставраций в области, прилежащей к режущему краю зубов, у 21 пациента в возрасте от 18 до 48 лет. Подготовка зубов осуществлялась в соответствии с принципом адгезивного препарирования, для пломбирования использовались: нанокомпозит Grandio, Amaris и Admira (VOCO). При необходимости выполнялось обезболивание.

При использовании композиционных материалов, имеющих микромеханическое сцепление с твердыми тканями, подготовка зуба основана на принципе адгезивного препарирования, который заключается в увеличении площади сцепления пломбы с зубом. Поставленная задача достигается путём иссечения беспризменных участков эмали с обнажением интактных структур и образованием микрошероховатости, формируемой призмами эмали. Данный прием дополняется препарированием скоса эмали либо полости с приданием определенной формы. Чем больше площадь скоса, тем лучше маскируется граница между пломбировочным материалом и тканями зуба за счет плавного нарастания толщины пломбы. В зависимости от размеров дефекта режущего края скос может захватывать до 1/3 площади вестибулярной поверхности или более; заканчиваться гладко или уступом. По показаниям формируется ложе под винир.

Адгезивная подготовка осуществляется в соответствии с инструкцией к бондинговой системе Futurabond VOCO. После чего начинается формирование основы (базы) реставрации. С этой целью используются опаковые слои композита.

Одним или двумя опаковыми оттенками моделируют непрозрачную основу реставрации. Именно на ней в дальнейшем будут моделироваться все элементы реставрации. В области режущего края обозначают мамелоны – пальцеобразные выступы дентина контур дентина.

В результате опаковыми оттенками композита моделируется контур, который отличается меньшими размерами от оптимальных параметров зуба, в среднем, на 1,0-1,5 мм. В области режущего края разница может достигать 2 мм. При выраженном физиологическом стирании режущего края с обнажением дентина опаковый слой композита достигает уровня режущего края.

Смоделированную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки.

Результаты исследования приводим на конкретных клинических примерах.

Клинический случай 1

Эстетический дефект появился в результате скола 21 зуба (рис. 1)

После снятия налета, определения цвета и типа прозрачности в медицинской карте отмечаются цветовые поля с зарисовкой мамелонов и прозрачного слоя эмали.

Опаковый композит Grandio (VOCO) представлен цветом ОА2, эмалевый – А2 и А1. Прозрачный слой выражен на всей вестибулярной поверхности, широкая
(1,0-1,5 мм) зона вдоль режущего края. Отчетливо прослеживается рисунок мамелонов в виде трех округлых выступов. В соответствии с результатами обследования осуществляется планирование размеров и формы реставрации.

Препарирование твердых тканей зуба предусматривает создание скоса эмали от линии скола в сторону экватора (десневого края): площадь скоса примерно равна площади дефекта: до 3,0 мм по высоте вдоль всего скола. Острые края сглаживаются алмазными борами, преимущественно цилиндрической и конической формы.

После адгезивной обработки твердых тканей начинается моделирование реставрации. Опаковым композитом восполняется утраченный дентин. При наложении опаковых слоев проксимальная поверхность не доводится до контакта с соседним зубом на 0,5-1,0 мм (тип прозрачности эмали в этой области).

Затем осуществляется моделирование нижней границы опакового слоя, которая представлена мамелонами. Для формирования каждого выступа вносятся отдельные порции материала и смещаются вниз до необходимого уровня. Границы сглаживаются, повторяя рисунок мамелонов у режущего края. Придается индивидуальная форма в виде лепестков с закруглением (рис. 2).

Опаковая основа, восполняющая по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывается эмалевым композитом в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки. Материал накладывается тонким слоем гладилкой среднего размера и равномерно распределяется по поверхности, оставляя пространство для прозрачного композита.

Контактные поверхности формируются эмалевыми оттенками композита, которые наносятся поверх соответствующих опаковых слоев и распределяются с учетом индивидуального типа прозрачности эмали. Область мамелонов, режущего края и углов коронки также моделируются эмалевым оттенком композита (рис. 3). Производится полимеризация.

Для имитации рельефа и оптических свойств зуба необходимо воссоздание борозд и валиков. С этой целью наносится равномерной толщины порция эмалевого композита на вестибулярную поверхность и распределяется легкими движениями гладилки.

В соответствии с типом прозрачности соответствующий композит (J) тонким слоем наносится все поверхности реставрации и распределяется равномерно. Вдоль режущего края формируется зона, шириной 1,0-1,5 мм (рис. 4).

Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется поверхность, выверяются окклюзионные контакты с зубами антагонистами, производится полирование. Зуб покрывается фторсодержащим препаратом.

Клинический случай 2

Симметричное повреждение: сколы центральных резцов верхней челюсти в результате травмы (рис. 5)

Пульпа зубов интактна. Показана реставрация зубов в сочетании с техникой цветовосстановления.

Механическая обработка фронтальных зубов бесфтористой пастой производится специальной щеточкой, вращающейся в угловом наконечнике на малых оборотах.

Выбор оттенков цвета реставраций, осуществляемый путем сравнения эталонов фотополимера с отдельными участками зуба, в данном клиническом случае существенно затруднен, поскольку отсутствуют около 1/2 части коронок. В пришеечной области зуба реставрации не требуется, поэтому оценивается сразу центральный отдел 11 и 21 зубов: опаковый и эмалевый цвета (ОА3, А3, А2). Оттенки для области режущего края оцениваются на латеральных резцах. С этой целью эталонные зубы подводятся максимально близко к режущему краю 12 и 22 зуба пациента и подбираются до полного совпадения оттенков.

Ответственным моментом является оценка типа прозрачности эмали: отсутствие эмалевого прозрачного слоя может визуально удлинить зуб, а слишком широкий слой – создать впечатление укороченного. В данном клиническом случае прозрачный слой равномерно распределяется по всей поверхности. Ширина его вдоль периметра зуба составляет 0,5 мм. Этот факт должен учитываться при моделировании опаковой основы реставрации.

Два парапульпарных штифта устанавливаются в области отсутствующих углов 11 зуба и один – на мезиальном участке 21, перпендикулярно режущему краю (рис. 6).

После адгезивной обработки твердых тканей штифты покрываются непрозрачным текучим материалом. Опаковым композитом заполняется объем дефекта, соответствующий утраченному дентину. При наложении слоев боковые поверхности реставраций не доводятся до контакта с соседними зубами на 0,5-1,0 мм, что связано с типом прозрачности эмали (рис. 7).

Подготовленная опаковая основа, восполняющая по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывается эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки. Прозрачный композит покрывает всю поверхность реставрации и распределяется тонким слоем с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали.

Основным опаковым композитом формируется область вблизи режущего края так, что реставрация соответствует высоте, объему, занимаемому в зубе дентином. Широкие уплощённые мамелоны моделируются до отверждения последнего слоя фотополимера при помощи шпателя или широкой гладилки следующим образом. Кончиком инструмента в материале продавливаются углубления, края которых аккуратно скругляются и сглаживаются. Вся поверхность реставрации покрывается основным эмалевым слоем (рисунок мамелонов не должен нарушаться). Моделируется микрорельеф вестибулярной поверхности. Область режущего края заполняется прозрачным эмалевым композитом так, что рисунок мамелонов просматривается через данный слой (рис. 8). Производится финишное засвечивание и обработка реставрации.

Клинический случай 3

Множественные мамелоны

На вестибулярной поверхности 11 зуба винир, визуальное восприятие которого по своим оптическим свойствам отличается от симметричного резца, а именно, вестибулярная поверхность матовая, отсутствует прозрачность и рисунок мамелонов, присущие 21 зубу (рис. 9).

Препарирование заключается в удалении старого пломбировочного материала. Затем осуществляется адгезивная подготовка и моделирование винира. Тонкий дентинный слой покрывает всю отпрепарированную поверхность (рис. 10). Зубчатый вид мамелонов, характерный для симметричного резца, создается вдоль режущего края при помощи алмазного диска путем выполнения насечек в нанесенном опаковом слое (рис. 11). Далее моделируется вестибулярная поверхность оттеночными эмалевыми слоями.

Область режущего края заполняется прозрачным эмалевым композитом (рис. 12). Картина мамелонов и прозрачные участки реставрации после полирования придают ей «живой» вид (рис. 13).

Клинический случай 4

Редукция 12 зуба (рис. 14)

Планирование реставрации при микродентии включает увеличение размеров редуцированного латерального резца верхней челюсти с исправлением формы и имитацией оптических феноменов (эффект гало, вид мамелонов, тип прозрачности).

Планирование размеров и формы требует оценки одонтометрических и одонтоскопических параметров.

Предполагаемая высота винира измеряется от уровня режущего края 11 и 21 зубов до самой высокой точки придесневого контура 21 (22) зуба или на 0,5-1,0мм короче. Опаковый слой будет накладываться короче еще на 0,5-1,0мм (в зависимости от типа прозрачности).

Ширина коронки (винира) должна соответствовать расстоянию между 11 и 13 зубами. В приведенном случае высота 11 составляет 11 мм, высота винира 12 предполагается 9 мм, ширина (высота) прозрачного слоя – 1мм.

В таких случаях поверхность эмали после очищения от налета щеточкой и пастой, не содержащей фтор, обрабатывается мелкодисперсным алмазным бором или пескоструйным аппаратом.

Проводится кислотное травление в течение 30с, гель смывается водой, зуб просушивается струей обезжиренного воздуха.

Отпрепарированная, протравленная и высушенная поверхность зуба покрывается. опаковым композитом. Формируется основной объем конструкции, однако по своим размерам наносимые слои не должны достигать планируемых контуров винира. А именно, на 1,0 мм опак отступает от режущего края, на 0,3-0,5мм располагается ниже уровня вестибулярной поверхности и на столько же отстоит от прокисмальных границ. Разница между объемами планируемой конструкции и размерами опакового слоя заполняется эмалевыми тонами: толщина вестибулярного прозрачного слоя – 0,3-0,5мм, ширина у режущего края – 1мм, вдоль проксимальных контуров – 0,2-0,3мм.

Увеличение размеров зуба при визуальном восприятии достигается уменьшением размеров прозрачного композита по периферии винира. Эффект гало обеспечивается созданием площадки вдоль режущего края резца (рис. 15).

Клинический случай 5

Воссоздание пятен гипоплазии.

Рисунок мамелонов не определяется, однако центральным резцам присущи индивидуальные оптические свойства (рис. 16).

Для того чтобы выполненная реставрация не отличалась по цвету, при устранении дефектов кариозного и некариозного происхождения в зубах, имеющих выраженные цветовые акценты - пятна гипоплазии или флюороза – необходимо воспроизведение этих индивидуальных особенностей. Обработка зуба осуществляется в соответствии с требованиями адгезивного препарирования. После нанесения и отверждения адгезива дефект заполняется опаковыми цветами композита. Одновременно формируются основные анатомические макроструктуры зуба (геометрические формы, мамелоны, признаки принадлежности стороне).

Чрезвычайно важным моментом при изготовлении конструкции является наложение опаковых слоев строго в пределах объема, занимаемого дентином. Если опаковая зона композита по толщине будет превышать объем дентина зуба, то при последующей обработке могут быть сошлифованы не только эмалевый слой, но и нанесенные пигменты. Далее опаковый слой покрывается эмалевыми оттенками, заканчивается формирование контура зуба (рис. 17).

После фотоотверждения на поверхность эмалевого слоя наносится выбранный краситель в соответствии с «картой» цветового поля. Для этого на кончик специальной кисточки или эндодонтического файла без избытка набирается колор и легкими касаниями переносится на поверхность отвержденного комозита (рис. 18).

Следующим обязательным этапом выполняемых работ является покрытие красителя прозрачным слоем композита, что будет препятствовать в дальнейшем вымыванию оттеночного пигмента из реставрации при еде и чистке зубов.

Последующая обработка, полирование, покрытие фторпрепаратами осуществляется обычным образом. Важным моментом является сохранение слоя, несущего основные пигментные признаки зуба (рис.19).

Рисунки:

1. Фрактура левого центрального верхнего резца

2. Измерена высота мамелонов

3. Между мамелонами нанесен прозрачный слой композита

4. Готовая реставрация

5. Сколы центральных верхних резцов

6. В правом резце установлены парапульпарные штифты

7. Из опака сформирована база реставрации и смоделированы мамелоны

8. Поверхность покрыта эмалевым слоем (А1) Готовая работа

9. На правом верхнем резце винир, оптические свойства которого в области режущего края не соответствуют симметричному зубу

10. Вестибулярная поверхность покрыта тонким слоем опака

11. В области режущего края смоделированы множественные мамелоны

12. Между мамелонами нанесен прозрачный композит

13. Готовая реставрация

14. Микродентия 21 зуба

15. Режущий край выполнен из светопроницаемого инцизиального оттенка. После обработки фасетки режущего края обнаруживается эффект гало.

16. Фрактура режущего края молодого человека. Пятна гипоплазии на всех зубах

17. Воссоздание формы зуба

18. Нанесен белый краситель, имитирующий пятна гипоплазии

19. Окончательный вид реставрации

Авторы: И.К.Луцкая, Н.В. Новак
Белорусская медицинская академия последипломного образования, г.Минск, Республика Беларусь

Источник: Стоматология.бай

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ